不同养老照护模式下的老年人社会参与度调查

1. 年龄段

60-6565-7070-7575-8080以上

2. 性别

男女

3. 居住地

城市农村

4. 是否对子女有经济依赖？

是否

5. 生活能力

除个人生活自理外（如饮食，洗漱，穿戴，二便），能料理家务（如做饭，洗衣）或当家管理事务除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好个人基本生活事务能自理（如饮食，二便），在督促下可洗漱个人基本生活事务（如饮食，二便）需部分帮助或完全依赖他人帮助

6. 工作能力

原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘对以往知识或技能全部磨灭

7. 时间空间定向

时间观念(年、月、日、时)清楚:可单独出远门，能很快掌握新环境的方位时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天;可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位无时间观念:不能单独外出

8. 人物定向

知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人只认识保护人，不辨熟人和生人

9. 社会交往能力

参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当难以与人接触

10. 身体健康状况

健康（身体各器官功能正常，心理状态稳定，社会适应良好）亚健康（身体没有明显疾病症状，但有疲劳，记忆力减退等状况）疾病（身体出现疾病症状，需进行医学治疗，如高血压，糖尿病）残疾（身体部分或全部功能丧失）

11. 您的养老模式

机构养老（养老院）家庭养老居家式社区养老乡村养老

12. 您最喜欢的养老模式

机构养老（养老院）家庭养老居家式社区养老乡村养老

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