安徽省—老年人慢性病防治与养老服务调查问卷

敬爱的老年朋友：
您好！为了更好地了解安徽省老年人慢性病防治与养老服务的现状和需求，我们特开展此次调查。请您根据自己的实际情况，认真填写问卷。您的回答将为我们提供重要的参考依据，感谢您的支持与配合！
1. 调查员编号
2.
家庭住址：
3. 居住类型
4. 人群
一、一般情况 
5. 姓名：
6. 性别：
7. 年龄：_____周岁
8. 出生年：_____年
9. 婚姻状况：
10. 您有几个孩子：______（个）
11. 教育程度：
12. 居住状态：
13. 如非独居则：
14. 退休前您的职业：
15. 退休前个人月收入：
16.
工作状态：
17. 当前主要经济来源：
18. 您认为自己的身体状况如何：
二、健康状况 
19.
您是否患有医生诊断的慢性病？
20. 共几种慢性病？_____种
21. 有哪些（可多选）
22.
您平常服用药物吗？
23. 服用____种
24. 有无高血压：
25. 近一年血压控制情况：
26. 有无高血糖：
27. 近一年血糖控制情况：
28. 近一年血糖控制措施：
29. 有无高血脂：
30. 近一年血脂控制情况：
31. 步态/移动：
32. 个人精神状态：
33. 您是否有并发症（急性/慢性）
34. 是否因此看过医生
35. 看过_____次
36. 您是否有定期检测慢性病的相关指标：（如高血压、血糖、胆固醇等）
三、生活行为及方式
37. 您现在吸烟吗？
38. 戒烟____年
39. 您喝酒吗？
40. 戒酒_____年
41.
您平时饮食口味偏好：
42.
您平时吃粗粮（如小米、红薯等）吗？
43.
您日常体力劳动强度如何？
44.
您目前是否照料孙辈？
45. 您的睡眠时间：
46.
请问您中午是否有中午睡觉的习惯？
47. 中午睡觉多长时间：_____分钟
48.
平时行动是否使用助行器？
49.
您是否签约家庭医生？
50.
您是否接受过家庭医生的服务？
51.
您记得最近一次接受家庭医生服务是多少天前？
52.
过去一年是否接受过免费健康检查？
53. 您的养老需求（可多选）
四、生活环境
54.
家中门槛是否容易经过？ 
55.
家中地面状况是否平整？ 
56.
家中通道、过道是否有杂乱物品？ 
57.
家中光线/灯的亮度是否可以看清东西？ 
58.
卧室中床的高度是否合适，上下床是否方便？ 
59.
在床上开关灯是否方便？ 
60.
上厕所时是蹲便还是坐便？
61.
卫生间/洗澡的地方地面是否防滑？
62.
平时洗澡的地方旁边是否有扶手？ 
63.
晚上家门口的灯光照明是否良好？ 
64.
晚上社区公共道路的灯光照明是否良好？ 
65.
房屋周围的路况是否良好？
66. 室内是否有楼梯？
67. 走楼梯时，台阶能不能看得清？
68.
室内楼梯是否有可用的扶手
五、跌倒情况
69.
近3个月是否跌倒过？
70.
近一年内您是否跌倒过？
71.
如回答“是”，近一年内您跌倒过几次？
72.
有没有因为跌倒而住过医院？
73.
您最近一次跌倒的时间是：
74.
您最近一次跌倒的地点是：

75. 跌倒室内位置：
76. 跌倒室外位置：
77.
您最近一次跌倒时在做什么？
78.
您最近一次跌倒的原因是什么：
79.
您最近一次跌倒有没有受伤：
80.
如回答“有”，您最近一次跌倒损伤部位：
81. 受伤后如何处理：
82. 您现在是否害怕/担心跌倒？
六、老年人健康问卷(GHQ-12)（2、3周前到现在的状况）您觉得您最近和以前相比？ 
83.
做事的时候，容易分心走神？ 
84.
会因为太担心一些事而睡不着吗？
85.
觉得自己在家庭中是重要的人吗？
86.
平时自己可以决定一些重要事情吗？
87.
平时总是处于紧张状态吗？
88.
平时遇到问题/困难能自己解决吗？ 
89.
能享受日常活动吗？
90.
在遇到一些困难时能不能面对？ 
91. 感到痛苦、忧虑吗？
92.
您觉得您没有自信了吗？ 
93.
您觉得您在家里还能帮得上忙吗？ 
94.
您觉得所有事情都顺利吗？
七、生命质量评价（EQ-5D-5l 量表） 
95.
独自走动
96.
洗澡/穿衣服
97.
做日常活动
98.
头痛/不舒服 
99.
焦虑/抑郁
100.
如果 0分是最差，100分是最好，您给自己今天的健康打几分
最差(0)
最好(100)
101.
 近1个月，晚上通常_____点钟上床睡觉
102.
近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟
103.
近1个月，通常早上_____点起床
104.
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）
105.
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
106.
如有其它影响睡眠的事情，请说明：
107.
近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
108. 近一个月，您用药催眠的情况？
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
用药催眠
109.
近一个月，您常感到困倦吗？
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
常感到困倦
110.
近一个月，您做事情的精力不足吗？
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
做事情的精力不足
九、焦虑及抑郁量表（GAD-7 与 PHQ-9）
111. 过去两周有几天有以下情况：
  • 完全没有
  • 几天
  • 超过半数
  • 几乎每天
 您感到紧张、不安或烦躁
 容易心烦或被激怒
心神不宁以致坐立不安
无法停止或控制担心一些事情
过分担忧不同事情
感到害怕，就像感觉要发生可怕的事情
难以放松，觉得很累
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡的太多
 感觉疲倦或没有活力
食欲不振不想吃饭或吃太多
觉得自己很糟或很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，比如看报纸或看电视时容易分心
行动说话速度缓慢到别人已经察觉，或变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
有过伤害自己的念头吗
十、汉化版老年衰弱筛查 Kihon Checklist（KCL）量表
112.
您能自己管自己的钱吗？
113.
您能自己接打电话吗？ 
114.
您能独自坚持走路15分钟（一刻钟）吗？ 
115.
您能独自购买日用品（如米、面、洗衣粉等）吗？
116.
您能独自乘坐汽车、火车等交通工具吗？ 
117.
您能独自去朋友或者亲人家吗？
118.
每周都至少会外出一次吗？ 
119.
在椅子上坐着，不扶东西可以自己站起来吗？ 
120.
您不扶着扶手或墙壁等可以自己上楼梯吗？ 
121.
您没缘由的感觉疲劳吗？ 
122.
您知道今天是几号吗？ 
123.
有人说您经常问同一个问题或者同一件事情吗？ 
124.
在过去两周里，您感觉每天生活充实还是没意思？
125.
在过去两周里您能轻松完成的事现在懒得做或不愿意做吗？ 
126.
在过去两周里您觉得开心或者有意思的事现在还这样觉得吗？ 
127. 与半年前相比，吃硬东西有没有变困难？ 
128.
最近半年喝水有被呛过吗？ 
129.
最近半年经常会觉得口干吗？ 
130.
最近半年您的体重下降有超过2公斤吗？ 
131.
最近半相对于去年，您外出的次数减少了吗？
十一、社会支持评定量表（SSRS） 
132.
您有多少关系好，可以支持和帮助您的朋友？
133.
近一年来您的居住情况：
134.
您与邻居之间互相关心吗：
135.
您与其他比较熟悉的人关系如何：
136.
从家人中可以得到的支持和照顾情况：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他
137.
过去，在您遇到比较急的麻烦如生病住院时，谁会帮助您: 
138. 帮助来源（多选题）
139. 在遇到比较急的麻烦如生病住院时，谁会安慰和关心您: 
140. 安慰和关心来源（多选题）
141.
您遇到烦恼时如何倾诉：
142.
您遇到烦恼时如何求助：
143.
村委会（社区）组织的活动，您会参加吗？
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