老年人城市社区文化养老服务状况调查问卷
1、您的性别
A、男
B、女
2、您的年龄
A、60-70岁
B、70-75岁
C、75岁以上
3、您的受教育程度
A、小学
B、初中
C、高中或中专
D、大专以上
4、您目前的婚姻状况
A、未婚
B、已婚
C、丧偶
D、离异
5.您目前的身体健康状况是
A、健康
B、亚健康
C、体弱多病
6、您退休前的职业是
A、工人
B、农民
C、国家机关、事业单位、国有企业工作人员
D、经商
E、其它工作
F、其他
7、您的平均月收入大概是？
2000元及以下
2000-4000元
4000-6000元
6000-8000元
8000-10000元
10000元以上
8、8. 您参加了以下哪些养老保险？（多选）
城乡居民养老保险
企业职工基本养老保险
机关事业单位基本养老保险
企业年金/职业年金商业养老保险
无
9、您是否购买了商业养老保险
是
否
10、您个人每年缴纳商业养老保险的金额范围是
无
5000元及以下
5000-10000元（包含10000元）
10000元-15000元（包含15000元）
15000元-20000元（包含20000元）
20000-25000元（包含25000元）
25000元及以上
6、您不愿意参加文化养老活动的原因?（ ）
A、丧失自理能力
B、无参与意愿
C、无空余时间
D、家人不支持
1、您是否经常参与社区组织的文化养老活动?（ ）
A、是（请继续回答第3题）
B、否（请继续回答第2题）
2、未经常参与社区组织的文化养老活动的原因?（ ）【多选】
A、没有适合自已的活动项目
B、没有适合的场所和设施
C、没有人组织指导
D、自身原因
E、其他原因
3.您对哪几种社区文化养老服务有需求?（ ）【多选】
A.老年休闲娱乐类
B.老年人际交往类
C.老年学习教育类
D.其他活动
6.您平时享受了以下哪几种社区文化养老服务？
老年学习教育类（非遗传承教学沙龙活动）
老年学习教育类（老年大学）
老年学习教育类（成立兴趣小组进行培养学习)
您平时享受了以下哪几种社区文化养老服务？
老年人际交往类（老年长者社团）
老年人际交往类（志愿活动）
老年人际交往类（旅游踏青）
您平时享受了以下哪几种社区文化养老服务？
老年休闲娱乐类（书法绘画）
老年休闲娱乐类（棋牌活动）
老年休闲娱乐类（摄影活动）
老年休闲娱乐类（运动健身）
老年休闲娱乐类（吹拉弹唱）
老年休闲娱乐类（阅读活动）
（三）老年人接受社区文化养老满意度评价
1、您对享受到的社区文化养老服务?（ ）
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、比较不满意
E、非常不满意
2、您对文化养老服务供给的质量?（ ）
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、比较不满意
E、非常不满意
3、您对为您提供社区文化养老服务的工作人员的服务态度?（ ）
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、比较不满意
E、非常不满意
4、您对为您提供社区文化养老服务的工作人员的服务水平?（ ）
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、比较不满意
E、非常不满意
（四）老年人对社区文化养老服务模式的发展建议
1、为了促进城市社区文化养老服务模式的建设与发展，提高您的生活质量，您的建议或期望?
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