糖尿病高危足患者随访调查问卷【复制】

亲爱的先生（女士）：
您好！
首先感谢您在百忙之中抽出时间填写我们的调查问卷，此次问卷为疾病研究提供数据支撑不做任何商业用途，更不会泄露你的隐私，请放心作答，感谢您的配合。
填写方式：每个题目中选项选择最符合自己想法的一个答案。
一般资料调查表

1.性别
2.年龄
3.文化程度
4.居住地
5.婚姻情况
6.职业
7.医保类型
8.家庭人均月收入（元）
9.主要照顾者
10.糖尿病类型
11.糖尿病病程
12.糖尿病家族史
13.糖尿病并发症
14.药物治疗方法
15.接受糖尿病足保护健康教育
糖尿病高危足患者随访调查问卷

一.疾病相关检查
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.我能够定期监测我的血糖水平。（即时血糖、空腹血糖、餐后2h血糖）
2.我每年至少检查一次我的血脂水平。
3. 我每年至少检查一次尿常规。
4. 我每年至少检查一次肝肾功能、凝血功能。
5. 我会定期测量我的血压。
6.我会定期测量我的体重或体重指数BMI。
7.我每年至少检查一次心电图。
8.我每年至少做一次糖尿病神经病变的筛查。（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）
9.我每年至少做一次糖尿病周围血管病变的筛查。（动脉触诊、ABI、下肢动脉超声）
10.我会定期检查足踝部的皮肤。（足部皮肤颜色、有无水疱、伤口、真菌感染等）
11.我会定期检查足踝部的感觉。（是否存在麻木、疼痛、瘙痒等异常感觉）
12.我会定期检查我的趾甲。（形状、长度、厚度、颜色等）
13.我会定期检查我的足部外观。（有无拇外翻、拇囊炎、骨突出、爪形趾等变形）
14.我会定期检查我的足踝部活动度。
15.我会定期进行日常鞋袜的评估。
二.疾病相关评估
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.我对糖尿病足的预防护理有信心。
2.我了解日常足部护理的重要性。
3.我能够进行日常足部自护行为。
4.我遵循医生的指导进行足部护理。
5.我能够处理足部的异常情况。（如伤口、水疱等）
6.我能定期去门诊复诊。
7.我按时按量服用药物/正确使用胰岛素注射等用药方式。
8.我注意药物的可能不良反应。(如腹泻、低血糖、皮下硬结等）
9.我自行加药或减药。
10.我注意日常饮食的量和种类。
11.我定期进行适量的日常运动。
12.我运动前后检查足部状况。
13.我了解运动过程或运动后的可能不良反应并采取措施。
14.我会从社区或者网络上获取可靠的糖尿病足相关知识。
15.我收到相关医疗保障指导。
糖尿病自我效能量表

 以下问题是为了了解您在进行以下活动时的把握程度，请根据自己的实际情况选择相应的选项。
  • 完全没有做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
1.我平时用餐能够遵守糖尿病的饮食规则。
2.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我能够遵守糖尿病的饮食原则。
3.当我在不熟悉的地方用餐时，我能够遵守糖尿病的饮食原则。
4.即使在假日、生日或外出时，我仍能遵守糖尿病的饮食原则。
5.在同一类食物中，我能够按热量进行食物替换。
6.我每天都能按时用餐。
7.我平时能够保持常规运动。
8.即使在周末假日，我也能够去做运动。
9.当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动。
10.即使再忙，我都能够特别抽出时间去做运动。
11.我平时能够依照医务人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素。
12.当我出门在外时，我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素。
13.我能够按照医务人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素。
14.我平时能够按照医生指示的时间测量血糖或尿糖。
15.当我出门在外时，我仍照常测量血糖或尿糖。
16.当我身体不舒服时，我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加。
17.我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来。
18.我平时能按照要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子。
19.当我外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子。
20.我能够依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理。
21.我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲。
22.当足部有问题时我能及时发现，找医生处理。
23.当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理。
24.当出现低血糖时，我能及时意识到，并采取正确的自我处理措施。
25.当血糖比平时高时（如感觉到口渴、多尿等），我能立即采取正确的自我处理措施。
26.当我运动时，能依照医生的建议防止发生低血糖反应。
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