社区血压监测管理调查问卷

1. 姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄段：

18岁以下18~4041~6060岁以上

4. 请输入您的手机号码：

5. 您的家庭住址：

6. 您的血压情况

健康，无血压问题良好，有轻微血压问题较差，有严重血压问题差差，有严重血压问题。不清楚

7. 您患高血压时长

半年内一年内两年内三年及以上

8. 是否有头痛头晕症状？

有无

9. 头痛头晕程度

轻中重

10. 头痛头晕持续时间

三个月内半年内一年内一年以上

11. 是否有心悸胸闷的症状

是无

12. 心悸胸闷的发作频率

每月4次之内每周1~2次每周3~4次几乎每天

13. 视力是否模糊

是否

14. 以下哪种符合您平时的饮食情况

非常健康，低盐低脂，蔬菜水果摄入量多较为健康，有时注重饮食搭配不注重饮食问题，想吃什么吃什么

15. 以下哪种符合您的运动情况

运动从不运动

16. 您是否吸烟

是，每天几支否

17. 您是否饮酒

是，每周几次否

18. 是否正在服用药物

是，药物名称否

19. 以下哪种情况符合您的用药情况

按医嘱按时服药仅高血压时服用

20. 使用药物后有无不良反应

没有有

21. 您平时情绪如何

很好较好，偶尔会心情不好较差，经常心情不好差，情绪经常大起大落

22. 您是否知道诊断高血压的标准

知道不知道

23. 您是否有高血压家族史？

是否

24. 您对血压管理相关知识的了解程度

非常了解了解较多了解一点完全不了解

25. 血压出现问题时您的应对方法

自己或家人懂得血压管理知识，能够有效解决血压问题。自己和家人不懂的相关知识有问题就去医院的地方检查不严重就不重视，不采取任何措施出现严重问题也不重视，不采取任何措施

26. 以下哪种情况符合您的实际措施

经常关注血压问题，注重血压健康。平常不关注血压问题，但出现问题时会采取措施平常不关注血压问题，出现问题也觉得没什么

27. 您认为预防高血压的方式有哪些

低盐饮食加强锻炼控制体重戒烟戒酒周六保持情绪稳定以上都是

28. 您认为高血压如果控制不好，会发展成什么疾病

冠心病脑卒中（中风）肾功能不全以上4种不会引起其他疾病不知道

29. 您认为造成高血压的高危因素

肥胖酗酒压力大重口味

30. 您是通过什么途径了解到血压管理相关知识的

电视手机医生告知政府或社区宣传家人讲述

31. 您所在的社区血压管理方式有什么缺点

完全不采取任何措施血压管理效率低下，问题发现不及时发现问题后不负责解决或解决效率低下

32. 对于血压管理的新技术，您有什么期望，希望这项技术具有哪些功能

切实可行及时发现问题效率高减少出门次数，足不出户解决血压问题

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