2型糖尿病患者的自我管理水平现状调查问卷

尊敬的患者：
      您好！首先十分感谢您抽出宝贵的时间接受我们的调查。本次调查的目的是了解您的与糖尿病相关的一些信息，不会对您造成任何伤害，请放心作答。我们会对您的信息严格保密。答案无对错之分，请确保您的回答能真实地反映自己的情况。非常感谢您的配合与帮助！
1.您的年龄：

2.您的性别:

3.

3.您的身高：______ cm  

         体重：______ kg  

          BMI：______ kg/m2

4.婚姻状况:
5.文化程度:
6.职业:
7.居住方式:
8.家庭平均月收入:
9.居住地:
10.医保类型:
11.糖尿病病程:
12.合并并发症:
13.您曾经因为糖尿病或并发症住过次院:
14.治疗方案:
15.平均每天服药数的量:
16.接受过几次医护人员的糖尿病知识教育:
《糖尿病自我管理行为量表》
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1.在过去的七天里，您有几天遵守糖尿病的饮食要求进食？
2.在过去的一个月里，每周平均几天按照糖尿病的饮食要求合理安排饮食？
3.在过去的七天里，一天内摄入水果和蔬菜达5种或5种以上的天数？
4.在过去的七天里，您有几天吃高脂食物，如肥肉、动物内脏等？
5.在过去的七天里，您有几天进行持续时间30分钟的运动？(包括“散步”)
6.在过去的七天里，进行中等强度活动情况？(包括骑车快走、游泳等)
7.在过去7天里，您有几天监测了血糖？
8.在过去7天里，您有几天是完全按照医生的要求测血糖？
9.在过去7天里，您有几天检查了您的双脚？
10.在过去7天里，您有几天在穿鞋之前检查您的鞋子里面有无异物？
11.在过去7天里，您有几天按照医生的要求口服药物或注射胰岛素？

《社会支持量表》


1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(单选)


2.近一年来您:(单选)
3.您与邻居: (单选)
4.您与同事: (单选)
5.从家庭成员得到的支持和照顾(在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项)
(1)夫妻(恋人)
(2)父母
(3)儿女
(4).兄弟姐妹
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式: (单选)
9.您遇到烦恼时的求助方式: (单选)
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、(单选)
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