老年人健康需求及医疗服务调查
尊敬的长者!您好!为了解老年人健康现状及医疗服务需求、助力改善老年人的健康医疗服务,特设计本问卷。调查问卷答案没有对错之分,同时我们会对您的个人信息进行严格保密,调查结果仅用于学术研究,请您放心填写!感谢您的配合与支持!祝您生活愉快!身体健康!
1. 所在城市
太原市
大同市
朔州市
忻州市
阳泉市
吕梁市
晋中市
长治市
晋城市
临汾市
运城市
2. 您的性别:
男
女
3. 您近几年主要居住在哪里
农村
城镇
4. 您的年龄段:
41~50
51~60
61~70
71~80
81~90
91~100
5. 文化程度
未上学
小学
初中
高中及以上
6. 经济来源
自己劳动所得
退休金
子女所给
配偶所给
以上都不是
7. 是否了解什么是慢性疾病
了解
不了解
8. 平时学习相关健康知识平台
抖音、快手
新闻
书籍、报纸
9. 患慢性疾病种类/种
0
1
≥2
10. 您是否正在服用关于慢性疾病或治疗其他疾病的药物
是
否
11. 服用药物治疗的疾病
高血压
糖尿病
中风
心脏病
关节炎
颈肩腰腿痛
其他
12. 自评健康状况
较好
一般
较差
13. 饮酒
是
否
14. 吸烟
是
否
15. 有无定期进行户外运动
是
否
16. 您平时娱乐的方式
打麻将
打牌
看电视
刷视频
跳广场舞
打太极或其他气功
其他
17. 近一个月是否进行下地干农活?
是
否
18. 是否定期体检
是
否
19. 一日三餐是否规律饮食
是
否
20. 日常饮食口味
偏重
一般
偏淡
21. 子女个数
无
1个
2个
3个
4个及以上
22. 生活由谁照料?
自己
配偶
子女
其他
23. 平时生病您的处理方式
不去医院
村或镇卫生院
县医院
一级、二级、三级医院
其他
24. 您觉得您所在地的医疗条件如何
差
一般
良好
25. 您常就诊的医院看病方便程度
不方便
一般
方便
26. 每月看病次数/次
0
1~2
3~4
≥5
27. 每年看病花费/元
0
<2000
2001~3000
3001~4000
≥4000
再次感谢您的支持与配合!祝您生活愉快!
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