甘蔗园社区居民慢性病现状及风险因素识别调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！我们是海南医科大学的调查人员，正在开展龙华区甘蔗园社区居民慢性病现状及风险因素识别调查。本研究旨在通过收集您的基本信息、生活方式及环境信息，以识别慢性病危险因素，提供精准健康指导。问卷采用不记名形式，您的个人信息将得到严格保密，答案无对错之分，请您如实、完整填写，并在符合自己情况的选项上填写。若无特殊说明，题目均为单选。非常感谢您的积极参与和宝贵合作！

海南医科大学临床医学院

2025年

一、基本信息
1. 您的性别:
2. 您的民族：
3. 您的年龄范围是：
4. 您的身高为（cm）：
5. 您的体重为（kg）：
6. 您的文化程度:
7. 您目前或离、退休前职业:
8. 您的婚姻状态:
9. 您是否具有医学背景：
10. 您的居住地:
11. 您的居住方式:
12. 您的家庭人均月收入:
13. 您目前参加的医疗保险:
14. 您是否定期体检：
15. 您是否有以下家族史疾病，请结合自己的实际情况，选择最合适的项
  • 是
  • 否
  • 不清楚
您是否有高血压早发家族史（一级男性亲属确诊高血压小于55岁，一级女性亲属小于65岁，一级亲属包括父母、兄弟姐妹和子女）
您是否有糖尿病一级亲属家族史（一级亲属包括父母、兄弟姐妹和子女）
16. 除上述外，您是否有其他家族性疾病
17. 您是否患有慢性病?
18.

您是否患有以下慢性病，请结合自己的实际情况，选择最合适的项

  • 是
  • 否
高血压
血脂异常（高血脂或低血脂）
糖尿病
癌症或恶性肿瘤
慢性肺部疾病
肝脏疾病
心脏疾病（冠心病、心肌梗死等）
脑卒中（中风）
肾脏疾病
关节炎或风湿病
哮喘
胃部疾病或消化系统疾病（如慢性胃炎、胃弱、胃溃疡等）
情感及精神方面问题
记忆相关疾病
19. 您在过去一年内是否有慢性病的症状加重？
20. 您最近一年内因慢性病而住院治疗的次数?
21. 慢性病年均复发总次数?
二、影响因素
22. 您吸过烟吗
23. 您现在还在抽烟还是戒烟了
24. 您是什么时候戒烟的？__岁
25. 您现在或者戒烟前平均每天吸烟多少支：
26. 您开始经常吸烟的时间是?_____岁
27. 过去一年，您喝酒吗?
28. （多选题）您饮酒的主要类型为
29. 您现在还在喝酒还是戒酒了?
30. 请问您什么时候戒酒?_________岁
31. 请问您什么时候开始饮酒?_________岁
32. 您每天是否按时吃三餐
33. 您的饮食习惯是？（可多选）
34. 您对于蔬菜的摄入频率:
35. 您对于水果的摄入频率:
36. 近一个月内，您晚上上床睡觉的时间通常为：
37. 近一个月，从上床到入睡通常需要___分钟
38. 近一个月内，您早上通常几点起床：
39. 近1个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼，请结合自己的实际情况，选择最合适的项
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他
40. 近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量?
41. 近一个月，您用药物催眠的情况:
42. 近一个月，您经常感到困倦吗?
43. 近一个月，您做事情时有感觉精力不足吗?
44. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车? 
45. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?
46. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球?请不要包括走路。
47. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上?
48. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?
49. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上?
50. 最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的？
51. （多选题）您过去一个月是否进行了下列社交活动？
52. 过去一个月参加的上述社交活动的频率
53. 请根据下面度量标准和自己的切身感受进行评估，并选择最合适的项
  • 很少或者根本没有（＜1天/每周）
  • 不太多（1-2天/每周）
  • 有时或者有一半的时间（3-4天/每周）
  • 大多数的时间（5-7天/每周）
我因一些小事而烦恼
我在做事时很难集中精力
我感到情绪低落
我觉得做任何事都很费劲
我对未来充满希望
我感到害怕
我的睡眠状况不好
我很愉快
我感到孤独
我觉得我无法继续我的生活
54. 您是否曾因心理问题寻求过专业帮助
55. 您是否长期服用药物
56. 您的用药情况
57. 您每天的用药次数
58. 您每次用药的药物种数:
59. 用药途径:
60. 您是否有药物不良反应
61. 您是否了解慢性病的预防知识？
62. 首次慢性病诊断年限?
63.

您没有长期服用药物 

64. 请结合自己的实际情况，选择最合适的项
  • 是
  • 否
是否曾经忘记服药
是否有时不注意服药
自觉症状改善时是否曾停止服药
自觉症状更糟时是否曾停止服药
您是否按医生处方规定的药量服药
您是否按医生处方规定的间隔时间按时服药
您是否按药物的服用要求服药
您认为按处方服药有困难吗
您是否按照医生的处方服药
是否会因任何原因您改变服药的次数或服药量
您认为您的慢性病需要在较长的一段时间内服药吗
您是否把服药这件事放在心上
您认为按时按量服药能改善病情吗
您担心药物的不良反应吗
65. 请结合自己的实际情况，选择最合适的项
  • 是
  • 否
  • 不清楚
您是否清楚自己所患的每种疾病的名称
对于您的疾病，您是否了解它们可能引发的并发症吗
您是否知道自己正在服用的药物分别是针对哪种疾病进行治疗的
您是否能说出所患疾病在生活中需要注意的禁忌事项吗
在疾病治疗过程中，您是否清楚定期复查的项目和意义吗
您是否了解所患疾病的诱发因素
对于医生讲解的疾病治疗方案，您是否能理解其大致的治疗流程和目的吗
66. 您对您目前健康状态的满意程度:
67.

您从未因心理问题寻求过专业帮助 

68. 您是否会主动获取并理解相关健康知识:
69. 您是否参加过慢性病相关的健康讲座或活动？
70. 您是否会对您自身的健康问题做出科学的判断与决策:
71. 您的职业类型为（若退休则为退休前）:
72. 您的工作或学习环境中是否存在与您目前健康问题相关的危险因素
73. 您认为影响您健康的主要因素是什么？（可多选）
74. 就医时，您通常首选的是?
75. 看病点的诊疗水平?
76. 针对以下内容您的满意程度如何
  • 很不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
就医过程
医生的专业能力和诊断准确性
医务人员服务态度和服务效率
医院的环境和设施
77. 您理想的医疗机构与您的住处之间的距离为
78. 过去12个月内您获取家庭支持与关爱的程度:
79. 过去12个月内您获取社区卫生服务与资源的程度:
80. 您是否认为社区与家庭资源足够支持您进行健康行为:
81. 您认为医疗资源的分配是否公平?
82. 您认为当地医疗卫生服务的可及性如何?
83. 您认为社区在慢性病预防方面的工作如何？
84. 您是否愿意参与社区的健康管理活动？
85. 您希望社区提供哪些健康服务？（可多选）
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