老年人结核病健康教育现状调查问卷

您是否愿意参与本次调查:

A 基本信息

A1.性别:
A2.您的年龄段：
A3.您目前从事的职业:
请选择
A4.您的最高学历:
A5.您的婚姻状况:
A6.您的子女情况:
A7.您的月收入约为:
9. A8.您的身高 ___________米
10. A9.您的体重 ___________公斤
A10.您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)
A11.您喝酒吗?
A12.是否有熬夜的习惯（23点以后因自愿或非自愿的情况仍未进入睡眠状态）:
A13.您是否有定期锻炼身体的习惯?
A14.您在参加此次问卷调查前是否听说过“结核病”这种疾病?
A15.您从哪里听说、了解的“结核病”?
A16.您是否为结核病患者或有结核病病史:
A17.您的共同居住者中是否有结核病患者或结核病病史者:
A18.您是否患有以下疾病:
A19.社区卫生服务中心／乡镇卫生院的医务人员进行随访时是否进行过结核病筛查服务?
A20.您平时出现连续咳嗽、咳痰、发烧症状时会到哪里去看病?
A21.您的上臂外侧是否有接种过疫苗之后的卡痕（花型疤痕） 

B 公众结核病知信行及社会参与

B1.您认为结核病是一种传染性疾病吗?
B2.您认为结核病的症状有哪些?
B3.您认为结核病的传播途径有哪些?
B4.您认为怎样能预防结核病?
B5.您认为结核病是否能治愈?
B6.您认为结核病的治疗是免费的吗?
B7.如果怀疑自己得了结核病，应到哪去看病?
B8.您认为结核病是一种严重的疾病吗?
B9.您愿意去了解结核病相关信息吗?
B10.您愿意参加结核病健康教育活动吗?
B11.如果您周围有结核病患者，您愿意接受筛查吗?
B12.您认为结核病是一种可耻的疾病吗?
B13.您曾主动了解过结核病相关信息吗?
B14.您会帮助有疑似结核病症状的家人或朋友去医院吗?
B15.如果出现结核病疑似症状会主动就医吗?
B16.咳嗽或打喷嚏会遮掩口鼻吗?
B17.如果得了结核病，您会坚持治疗吗?
B18.您愿意参加社区组织的宣传预防结核病的活动吗?
B19.您最喜欢哪种形式的结核病宣传预防活动?
B20.您更愿意接受哪些人对您讲授结核病相关的防治知识?
B21.您的子女/孙子女是否定期向您宣传结核病知识?
B22. 您的子女/孙子女是否经常关心您的健康状况?
B23. 您的子女/孙子女是否曾带您去医院进行结核病筛查?
B24. 您认为子女/孙子女在结核病健康教育中的作用如何?
B25.您认为社会动员（如公益活动、媒体宣传等）对提高公众结核病认知有多大帮助?
B26.过去一年您曾向哪些人讲过有关结核病的知识或政策? 
B27.过去一年您拿到过哪些有关预防结核病的宣传材料?
B28.您拿了这些材料后有没有看材料的内容?

C 风险感知

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 完全符合
一旦被传染会对身体健康造成非常严重的影响
感染结核病会产生严重后遗症
感染结核病导致死亡的可能性很大
我感染的可能性很大
我会比别人更容易感染
只要我和结核病患者同处一个空间，我就会被他传染
我觉得结核病的流行与传播是很难控制的
我觉得结核病很难治愈

D 对待结核病患者的态度

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 完全同意
您可能不愿意与患有结核病的朋友共同进餐
您可能不愿意与患有结核病的亲戚共同进餐
如果一个人患有结核病，您会在今后的生活中对他区别对待
您不愿意让结核病患者跟自己的子女玩耍
您认为患有结核病的儿童不应该入学
您认为结核病患者令人厌恶
您不愿意同结核病患者讲话
您害怕结核病患者
您尽量避免接触结核病患者
您希望与结核病患者保持一定距离
您接近结核病患者时会觉得不舒服
您不喜欢与结核病患者居住在同一个社区
全球约有1/4的人口感染了结核分枝杆菌，其中没有临床细菌学或者影像学方面活动结核证据状态的人就是结核潜伏感染者。约5%~15%的结核潜伏感染者会发展为活动性结核病。最新研究发现，结核潜伏感染人群中每年有0.87%（0.68%％~1.07%）的人会发病。

E 结核潜伏感染知识及态度

E1.您参加此次调查前是否听说过结核潜伏感染
E2.您是否听说过结核潜伏感染预防性治疗
E3.如果您是结核潜伏感染者，但没有咳嗽、咳痰症状且胸部影像学检查没有活动性结核样病变，您是否愿意接受预防性治疗?
E4.您希望通过哪些途径了解结核潜伏感染?
E5.您认为结核潜伏感染有什么症状:
E6.您认为结核潜伏感染是否传染:
E7.您认为结核潜伏感染是否会发展为结核病

F 营养与健康习惯

F1.体重下降情况

F2.前一周食物摄入情况

F3.患病情况
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