养老服务需求及其影响因素问卷

1. 您的年龄是？

60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上

2. 您目前的居住方式是？

与子女居住夫妻独居独自居住居住在养老机构其他，请注明

3. 您的月收入水平是？

2000元以下2000-3000元3001-5000元5001-8000元8000元以上

4. 您是否有社会养老保险（如城镇职工养老保险、城乡居民养老保险等）

是，且保障较为充足是，但保障水平一般是，但保障不足没有

5. 您目前的健康状况如何？

非常好，能正常进行各种活动较好，基本能自理，但偶尔需要他人协助一般，日常生活部分需要他人照顾较差，大部分时间需要他人照顾非常差，完全依赖他人照顾

6. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）

没有患有一种患有两种患有三种及以上

7. 您日常生活中最需要他人协助的方面是？

饮食起居（如做饭、洗衣、打扫卫生等）出行就医购物其他，请注明

8. 您对目前居住环境的满意度如何？

非常满意比较满意一般满意非常不满意

9. 您是否希望社区提供定期的健康检查服务

非常希望比较希望一般不太希望完全不希望

10. 您平时的娱乐活动主要有哪些？

看电视、听广播读书看报参加社区活动与朋友聊天聚会其他，请注明

11. 您是否希望有专业的心理咨询师为您提供服务？

非常希望比较希望一般不太希望完全不希望

12. 您选择养老机构时，最看重的因素是？

服务质量收费标准地理位置医疗设施工作人员态度其他，请注明

13. 您是否愿意为享受更好的养老服务支付更高的费用？

非常愿意比较愿意看情况而定不太愿意完全不愿意

14. 您认为子女在您养老过程中应该承担的主要责任是？

经济支持情感陪伴帮助选择合适的养老方式其他，请注明

15. 您周围的邻居对您的日常生活帮助程度如何？

帮助非常大帮助较大有一定帮助帮助较小几乎没有帮助

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