（副本）养老机构老年人需求满足与尊严感知调查问卷

尊敬的长者：

       您好！本课题旨在调查分析养老机构老年人需求满足及尊严感知现状，以更好地关注和促进您的身心健康。承诺调查数据严格保密，仅用于统计分析，请放心填写。

一、养老机构老年人需求满足问卷

请您根据自身情况判断在养老机构是否有下列需求及需求满足情况。

1a.您在穿衣或换衣服时需要帮助吗?
1b.您在穿衣或换衣服时的需要是否得到满足？
2a.您在吃饭时需要帮助吗?
2b.您在吃饭时的需要是否得到满足？
3a.您在上厕所时需要帮助吗?
3b.您在上厕所时的需要是否得到满足？
4a.您从一个地方转移到另一个地方时需要他人帮助吗（比如从床上到轮椅上）?
4b.您从一个地方转移到另一个地方（比如从床上到轮椅上）的需要是否得到满足？
5a.您在洗澡或床上擦身子时需要帮助吗?
5b.您在洗澡或床上擦身子的需要是否得到满足？
6a.您在保持个人卫生、容貌整洁方面需要帮助吗?
6b.您在保持个人卫生、容貌整洁方面的需要是否得到满足？
7a.您在平地行走时需要帮助吗?
7b.您在平地行走方面的需要是否得到满足？
8a.您在上下楼梯时需要帮助吗?
8b.您在上下楼梯方面的需要是否得到满足？
9a.您在做家务时（如打扫卫生、洗衣服等）需要帮助吗?
9b.您在做家务（如打扫卫生、洗衣服等）方面的需要是否得到满足？
10a.您在管理财物和算账方面需要帮助吗?
10b.您在管理财物和算账方面的需要是否得到满足？
11a.您在购物时需要帮助吗?
11b.您在购物方面的需要是否得到满足？
12a.您在日常的一些小事方面（如倒水、打电话）需要帮助吗?
12b.您在日常的一些小事方面（如倒水、打电话）的需要是否得到满足？
13a.您在娱乐方面需要帮助吗?
13b.您在娱乐方面的需要是否得到满足？
14a.您在做饭时需要帮助吗?
14b.您在做饭方面的需要是否得到满足？
15a.您在与其他人交往的方面需要帮助吗?
15b.您在与其他人交往的方面的需要是否得到满足？
16a.您在出行方面需要帮助吗?
16b.您在出行方面的需要是否得到满足？
17a.您在用药时需要帮助吗？
17b.您在用药方面的需要是否得到满足？

二、养老机构老年人尊严量表

请根据您的实际感受，判断以下条目对尊严的影响程度（1-5分），若情况不存在，请选择无此情况。
  • 无此情况
  • 无影响
  • 有点影响
  • 一般影响
  • 较大影响
  • 非常影响
1.我感觉我无法正确审视发生在自己身上的事
2.我感觉不再是以前的我了
3.我感觉自己一生中没有做过任何有意义或持久的贡献
4.我已经失去了对自己生活的控制
5.我感觉自己对朋友和家人毫无价值
6.我几乎没有自尊
7.我看上去不太整洁
8.我发现自己很难与陌生人一起吃饭或坐在客厅里
9.我感觉自己不再是社会的一份子
10.我无法独立完成洗漱、穿衣或上厕所的活动
11.我大小便失禁（难以控制大小便）
12.我无法自己做家务（如做饭、打扫卫生、购物）
13.我感觉身体不舒服（例如疼痛、恶心、瘙痒）
14.在日常生活中，我不得不使用医疗辅助设备（例如轮椅、造口、氧气瓶）
15.我无法做我想要进行的活动（例如读报、兴趣、工作）
16.即使戴着眼镜或隐形眼镜，我也看不太清楚
17.我的听力或语言障碍妨碍了我与他人的交流
18.我感觉我无法做出重大决定
19.我感到郁闷
20.我失去了斗志
21.我很无聊，每天对我来说都是一样的
22.我没有足够的机会按照自己的信仰或宗教去过自己想要的生活
23.我几乎没有隐私
24.我很少得到周围人的关注和关心
25.我没有得到照护人员（如医生、护士）足够的尊重
26.医生对我的意愿不够重视
27.我会因经常呼叫护士而感到内疚
28.我经常要等待很久才能获得帮助
29.我觉得因为年龄和疾病我没有受到重视
30.我很难适应养老院的生活节奏和习惯
31.我想念我的家，物品，我爱的人和我离开的熟悉的环境
32.请描述一下过去两天的尊严感，选择相应的数字
尊严感完全丧失(1)
尊严感完好无损(10)
三、一般资料调查表
1.性别:
2.年龄:
3.婚姻状况:
4.文化程度:
5.经济来源:
6.月收入
7.经济负担:
8.先前居住地:
9.在养老院居住时间:
10.被探望的频次:
11.对疾病了解程度:
12.自理能力：
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