泸州市某农村留守人员营养状况调查问卷
您好！我们正在进行一项关于留守人员营养状况的研究，旨在了解大家的饮食习惯、营养摄入情况以及健康状况，以便为改善乡村营养健康状况提供科学依据。您的回答将对我们的研究产生重要影响，所有信息将严格保密，仅用于科学研究。感谢您的支持与配合！
1.您的性别
A.男性
B.女性
2.您的年龄
A.≤20岁
B.21-40岁
C.41-60岁
D.≥60岁
3.您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/职高
D.大专及以上
4.您是否定期进行体检？
A.是，（请说明频次）-----
B.偶尔
C.从不
5.您目前的生活状态是？（多选题）
A.独居
B.与配偶同住
C.与子孙同住（子女或父母外出务工）
D.与父母同住
E.其他
6.您一天通常吃几餐
A.1-2餐
B.3餐
C.3餐以上
7.您主要的食物来源（多选题）
A.谷物（米饭、面条）
B.蔬菜
C.水果
D.肉类/鱼类
E.豆制品
F.奶制品
G.坚果/种子
H.其他
8.您每周食用肉类/鱼类的频次是？
A.从不
B.很少（1-2次）
C.有时（3-4次）
D.经常（5次以上）
9.您每周食用蔬菜的频次是？
A.从不
B.很少（1-2次）
C.有时（3-4次）
D.经常（5次以上）
10.您每周食用水果的频次是？
A.从不
B.很少（1-2次）
C.有时（3-4次）
D.经常（5次以上）
11.您每周食用豆制品及奶制品的频次是？
A.从不
B.很少（1-2次）
C.有时（3-4次）
D.经常（5次以上）
12.您是否觉得自己经常摄入足够的营养？
A.是
B.否
C.不确定
13.您是否经常感到饥饿或营养不良的症状（头晕、乏力、消瘦、发育不良）
A.是
B.否
C.偶尔
14.您是否患有慢性疾病？
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.脑血管疾病
E.呼吸道疾病
F.其他（请说明）
G.无
15.您是否知道哪些食物有助于改善营养状况？（可多选）
A.谷物（米饭、面条）
B.蔬菜
C.水果
D.肉类/鱼类
E.豆制品
F.奶制品
G.坚果/种子
H.其他
16.您是否经常食用加工食品（方便面、罐头、腌制食品等）
A.经常
B.偶尔
C.从不
17.您认为影响您营养摄入的主要因素是什么？（可多选）
A.经济条件
B.食材获取困难
C.饮食习惯
D.其他
18.您希望获得哪些方面的营养健康支持或建议？（可多选）
A.营养知识普及
B.经济援助以及改善饮食
C.便捷的食材获取渠道
D.定期体检服务
E.其他
19.您的BM值(计算方法:BMI=体重除以身高的平方，其中体重以公斤为单位，身高以米为单位)
A.消瘦:BMIK＜18.5kg/m2
B.正常:18.5≤BMIK＜24kg/m2
C.超重:24≤BMK＜28kg/m2
C.肥胖:BMI≥28kg/m2
20.生理机能(PF)
21.生理职能(RP)
22.躯体疼痛(BP)
23.总体健康(GH)
24.活力(VT)
25.社会功能(SF)
26.情感职(RE)
27.精神健康(MH)
28.躯体健康总测量(PCS)
29.心理健康总测量(MCS)
关闭
更多问卷
复制此问卷