医养结合背景下社区老人生活质量及护理服务需求的调查问卷
尊敬的老人及家属:
您好！为了更好地了解老年人的护理需求，提高老年人的生活质量，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们完善护理服务提供重要参考，请您根据实际情况如实填写。问卷采用匿名形式，无需担心隐私问题。非常感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.性别:
A. 男
B. 女
2.年龄:
A. 60 - 69 岁
B. 70 - 79 岁
C. 80 - 89 岁
D. 90 岁及以上
3.居住情况:
A. 与子女同住
B. 独居
C. 与配偶同住
D. 有条件社区居家养老
4.婚姻状况:
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
5.教育程度：
A.文盲/半文盲
B.初中
C.高中
D.大学
6.确诊患慢性病种数：
A.未患病
B.一种
C.两种
D.三种及以上
二、生活质量相关信息
1.在日常生活中，如穿衣、洗漱、进食等，是否需要他人协助?
A. 完全不需要，能独立完成
B. 偶尔需要一些帮助
C. 大部分情况下需要协助
D. 完全依赖他人
2.在日常清洁护理（如洗澡、理发等），您认为:
A. 能够自行很好地完成
B. 需要家人偶尔帮忙
C. 常常需要专业护理人员协助
D. 目前的清洁护理情况较差，需要改进
3.是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）?
A. 没有
B. 有一种
C. 两种
D. 三种及以上
4.对于平时慢性疾病的日常护理（如服药提醒、病情监测等），您觉得:
A. 能够自行管理得很好
B. 偶尔会忘记或出现一些小问题
C. 经常需要他人协助提醒和管理
D. 目前的疾病护理存在较大困难
5.近期是否定期进行体检?
A. 是，每年都按时体检
B. 偶尔体检
C. 很少体检
D. 从未体检过
6.就医首诊地点：
A.社区卫生室
B. 乡镇卫生院
C.县、市、省级医院
D.就诊困难
7.您觉得近一周的日常情绪状态如何?
A. 非常积极乐观
B. 比较开朗，情绪稳定
C. 有时会感到孤独、失落
D. 经常情绪低落，甚至有抑郁倾向
8.您认为是否需要专业的心理疏导和陪伴?
A. 完全不需要，老人心理很健康
B. 可能偶尔需要一些心理支持
C. 非常需要，老人心理问题较明显
D. 不确定
9.您是否了解社区或相关机构为老年人提供的心理关怀服务?
A. 非常了解，经常参加
B. 知道一些，但未参与过
C. 不太了解
D. 完全不知道有此类服务
10.对于康复护理设施（如拐杖、轮椅等），您认为:
A. 齐全且适用
B. 有部分设施，但不太符合需求
C. 设施缺乏，需要配备
D. 目前不需要此类设施
三、社区护理需求相关信息
1.健康教育维度
非常不需要
不太需要
不需要
需要
非常需要
提供慢性病及相关并发症的预防与保健知识
提供慢性病相关的用药指导
提供慢性病相关的饮食营养指导
提供合理的运动指导
提供康复训练和康复指导
提供预防跌倒知识
提供日常生活自理能力指导
为照顾者（家属/保姆）提供知识、技术指导
2.护理技术支持维度
非常不需要
不太需要
不需要
需要
非常需要
在社区服务中心/站提供护理服务（如：注射、输液、吸氧、导尿、伤口护理等）
提供居家护理服务（如：注射、输液、吸氧、导尿、伤口护理等）
紧急情况的救护
3.疾病管理维度
非常不需要
不太需要
不需要
需要
非常需要
提供家庭访视服务
进行慢性病随访（制定目标和计划、评估问题是否解决、进行病案追踪）
对居家环境安全给予评估和指导
建立慢性病健康论坛或微信公众号
4.健康促进维度
非常不需要
不太需要
不需要
需要
非常需要
健康指标测量
建立健康档案
提供定期体检服务
协助就医和转诊
开展疾病相关的健康教育讲座
提供健康咨询热线
5.心理社会支持维度
非常不需要
不太需要
不需要
需要
非常需要
临终关怀
提供心理支持
为照顾者提供心理支持
组织志愿者或社工慰问陪伴
开展日间照护服务（即提供膳食供应、个人照顾、保健康复、休闲娱乐等服务）
开展慢性病相关的小组、团体、俱乐部活动
6.您希望未来能获得哪些方面的护理服务来提高老人的生活质量?（可多选）
A. 更专业的日常生活护理服务
B. 完善的健康管理和疾病护理服务
C. 丰富的心理关怀和社交活动服务
D. 专业的康复护理服务
E. 其他（请注明）
7.您对本次社区护理服务调查有哪些意见或建议?
再次感谢您的参与！您的反馈对我们意义重大，我们将致力于为老年人提供更优质的护理服务，提升他们的生活质量。祝您生活愉快！
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