老年人养老服务满意度调查

1. 姓名：
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4. 您的年龄是？
5. 您的性别是？
6. 您的户籍是？
7. 您的文化程度是？
8. 离、退休之前您的职业是：
9. 您目前的婚姻状况：
10. 7．您目前的居住情况
11. 您现在的主要生活来源： 【多选题】
12. 现在您主要由谁来料理日常生活：
13. 您家中的日常饮食情况？
14. 您家中每日饮食开支是？
15. 您家中的清洁主要靠什么完成？
16. 清洁的频率为？
17. 您的身体状况如何：
18. 目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】
19. 在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
20. 在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
21. 在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务?
22. 下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？ 【多选题】
23. 您有没有了解过商业的养老机构？
24. 请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？ 【多选题】
25. 如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？ 【多选题】
26. 如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？
27. 请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
28. 请问您的医保类型是?
29. 您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？
30. 您方便参加社区活动的时间有哪些： 【多选题】
31. 您的兴趣爱好是： 【多选题】
32. 29 您通常进行什么社交活动：
33. 目前您感到比较困扰的问题是： 【多选题】
34. 您希望社区/物业能为您提供哪些服务： 【多选题】
35. 如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？
36. 您觉得本社区最需要改善的地方是？
37. 本社区最值得您自豪的地方是：
38. 如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?
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