知情同意书
您好：
目前，现有研究已经发现心理焦虑、身材焦虑和不同情绪调节策略会严重影响学生群体的生活质量，给学生、家庭及社会带来沉重的负担。天津大学药学院拟开展“初高中生心理健康及焦虑抑郁程度研究调查”，旨在探究青少年学生群体身心健康尤其是心理健康状况，并探讨心理健康状况的差异以及这些差异对于健康状态的影响情况，以期帮助支持临床实践，为未来医疗保障政策制定提供数据支持。
我们想请您：（1）回答一些您的基本信息，本次问卷调查不会泄露您任何个人信息，研究申办者和所有研究成员都被要求对您的身份和相关信息进行严格保密；（2）回答一些与您自身健康相关的问题；（3）若您在填答问卷的过程中想要结束，也可以随时退出(但不符合回答时长要求的问卷视为无效)。
问卷中的任何问题都仅用做研究用途。研究结果可能会在相关学术期刊上发表，但不会泄露您的任何个人资料。若您完全理解了这一线上问卷调查的内容，并同意参加此次调查，请您选择下面的“同意”选项。否则，请您选择“不同意”选项，我们将结束此次调查。
您的年龄是多少？____岁
您的性别是？
您的民族是？
您的身高是多少？____厘米（cm/填写整数)
您的体重是多少？____公斤（kg/填写整数)
您现在读的是哪个年级？
您的户口类型是？
您是独生子女吗？
您觉得您所在家庭的家庭成员关系融洽吗？
一周里有几天您每天至少运动60分钟？
在平常，一周内您的运动时间有多少小时？
1.您有几个亲密的朋友？
您每天要花多少时间完成学校布置的作业与课外练习题？
您现在有考试或升学压力吗？
您觉得目前课业负担重吗？
在过去两个月中，您平均每天晚上大约能睡几小时？
在过去的一个月内，您是否因为上网而影响了您的学业或工作？
在过去的一个月内，您平均每天使用电脑或手机进行娱乐（如玩游戏、看视频、浏览社交媒体等，不包括学习或工作）的时间大约是多少小时？
您通常多久喝一次酒？
您的吸烟习惯如何？
下面有五个关于您身体健康的不同方面的问题。请在每一个问题下选择最能描述您今天自身健康状况的选项。
行动能力
自我照顾
做经常做的事（比如：上学、兴趣与活动、运动、玩耍、和家人或朋友一起做事）
疼痛或不舒服（比如头疼或者身上痒）
感到担心、伤心或不高兴
你今天的健康状况有多好？
我们想知道你今天健康状况的好坏。这条直线上标注了从0到100的数字。100代表你想象中最好的健康状况。0代表你想象中最差的健康状况。
请在下方的滑动轴上标出数字，以显示你今天健康状况的好坏
这些问题是想询问您今天感觉怎么样。对每一个问题，阅读所有答案后，再找出哪一个最像您今天的情况。
课堂作业/家庭作业（例如读书、写字、做功课）
日常生活（吃饭、洗澡/淋浴、穿衣服等）
参加活动的能力（和朋友在外面玩、参加体育运动、参与一些事情等）
请根据您在过去一周（7天）内的体验，对下列事项的严重程度作出评价。
我担心各种事情。
我怕黑。
要我自己一个人呆在家里，我会害怕的。
要考试时我会感到恐慌。
我担心离开父母。
我怕我会在别人面前出丑。
我担心我的学校功课会做得很差。
我担心家里有人会出事。
我无缘无故地突然觉得自己好像透不过气来。
我似乎不能摆脱头脑里一些不好的或愚蠢的想法。
我无缘无故地突然开始颤抖或发抖。
我担心什么不好的事情会在自己身上发生。
在高处或电梯里我会很恐慌。
根本没有什么原因，突然间我觉得非常恐慌。
我怕小虫子或蜘蛛。
无缘无故地，我突然头晕目眩好像要昏倒了
我的心会突然没有原因地跳得很快。
我害怕呆在狭小封闭的地方（如隧道或小房间）。
如果要我离家在外过夜，我会觉得很恐慌。
在这一部分，我们将有一些关于您的情绪生活的问题要问您,
尤其是您如何控制（这指的是调节与管理）您的情绪。我们感兴趣的是您的情绪生活的两部分内容。一部分是您的情绪体验，或者说是您内心的感受是什么。
另一部分是您的情绪表达，或者说是您如何用言语、姿势或者行为等方式来表达情绪。虽然一些问题看起来和其他问题类似，但它们却有相当程度的不同。对下面的每一项表述，请选择能最恰当地描述您的状况的选项。
当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度
我不会表露自己的情绪
当我想少感受一些消极的情绪 (如悲伤或愤怒) 时，我会改变自己思考问题的角度。
当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来
在面对压力情境时, 我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
我控制自己情绪的方式是不表达它们
当我想多感受一些积极的情绪时,我会改变自己对情境的考虑方式。
我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
当我想少感受一些消极的情绪时, 我会改变自己对情境的考虑方式。
在过去两个星期里，您经常受到以下问题的困扰吗？选择最合适的选项。
做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事。
情绪低落、忧郁或绝望。
难于入睡、半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
觉得疲倦或没有精力
胃口不好或饮食过量
觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
难于集中精神做事，例如看报纸或看电视
其它人可能会注意到您在动或说话的时候比平时慢；或者相反，您坐立不安，比起平时有多余的身体动作
想到自己不如死了算了，或者有自残的念头
如果您有以上任何问题，这些问题对您的工作、处理家中事务或与人相处时造成多大困难 ？