老年人口腔健康相关生活质量评估调查

尊敬的老年朋友:

       您好!为了解本区老年人的口腔健康状况及其影响因素,特开展此次调查。此次调查用于学术研究,您所有回答都将被严格保密,并以匿名形式进行统计和分析,请您放心填写。感谢您的支持并致以衷心感谢,下面请您根据实际情况,认真回答以下问题。

第一部分:一般资料调查问卷
1.您的性别:
2.爷爷/奶奶您目前的年龄是?
3.民族:
4.教育程度:
5.家庭常住地址:
6.居住情况:
7.既往病史:
是否患有糖尿病并发症
8.是否吸烟
9.饮酒
10.家庭平均月收入(元):
11.您现在是否有以下不良口腔状况 :
12.您是否有以下口腔问题?(可多选)
缺牙数目(颗):
13.您刷牙的频率?
14.您使用什么工具进行口腔清洁?(可多选)
15.您是否定期更换牙刷/刷头?(如适用)
16.您是否经常食用甜食或含糖饮料?
17.是否每年至少看一次牙医?
18.您多久进行一次口腔健康检查或洗牙?
19.您的饮食习惯更倾向于:
20.当您遇到口腔问题时(如牙痛、牙龈出血等),您通常会:
21.运动情况
第二部分:OHIP-14问卷
22.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音?
23.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差?
24.您口腔内是否曾出现过明显疼痛?
25.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?
26.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?
27.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安?
28.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意?
29.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来?
30.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息?
31.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?
32.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?
33.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?
34.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意?
35.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?
36.您认为保持口腔卫生对全身健康有多重要?
37.您是否了解常见的口腔疾病(如龋齿、牙周病等)及其预防方法?
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