老年人养老服务现状与需求调查问卷
1.年龄
60以下
60-70
70-80
80以上
2.性别
男
女
3.文化水平
初中及以下
高中及大专
本科及以上
4.您的月收入情况如何呢（包括退休金和子女赡养费用）
3000以下
3000-5000
5000-8000
8000以上
5.健康状况
健康
亚健康
有慢性疾病
有严重疾病
6.生活自理能力
无需依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
7.婚姻情况
未婚
已婚有配偶
离婚
丧偶
分居
8.子女情况
没有子女
一个子女
两个子女及以上
其他_
9.您是否了解什么是家庭养老
是
否
10.您是如何知道这种养老方式的
社区宣传
子女告知
其他老人介绍
医护人员推荐
其他（可自行补充）
11.您是否愿意选择家庭养老
是
否
12.请填写您不愿意的原因:
13.您是否了解什么是居家社区养老
是
否
14.您是如何知道这种养老方式的
社区宣传
子女告知
其他老人介绍
医护人员推荐
其他（可自行补充）
15.您是否愿意选择居家社区养老
是
否
16.请填写您不愿意的原因
17.您是否了解什么是机构养老
是
否
18.您是如何知道这种养老方式的
社区宣传
子女告知
其他老人介绍
医护人员推荐
其他（可自行补充）
19.您是否愿意选择机构养老
是
否
20.如果上述三种养老模式您都未采用，请在下方填写您的养老模式
21.你认为您当前的养老方式收费是否合理
是
否
22.您认为费用在多少更为合适 填写您的预期资金
23.您认为您在日常的生活中，最需要的以及您认为最需要引起重视的生理服务是什么?请在您认为您所需要的服务下面打上√。
穿衣服务
饮食服务
家政服务
助浴服务
健身服务
24.您认为您在日常的生活中，最需要的以及您认为最需要引起重视的安全服务是什么?请在您认为您所需要的服务下面打上√。
陪同看病
日间照料
康复护理
安全服务
其他___（可自行补充）
25.您认为您在日常的生活中，最需要的以及您认为最需要引起重视的精神服务是什么?请在您认为您所需要的服务下面打上√。
陪同聊天
娱乐媒体
老年活动
组团旅游
其他__（可自行补充）
26.您认为您在日常的生活中，最需要的以及您认为最需要引起重视的自我实现服务是什么?请在您认为您所需要的服务下面打上√。
展示特长
参与志愿
再就业服务
老年学校
其他__（可自行补充）
请填写您不愿意的原因
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