中学生经历校园欺凌、心理痛苦和教师关怀行为的调查问卷

亲爱的同学

您好!
首先非常感谢您能阅读下面的问卷和对我们研究工作的支持。此调查研究的目的是了解您的状况，请您按照实际情况如实填写。结果只做科研使用，不会危及您和您的家庭，请您放心！填写问卷占用您的一点时间，请予以理解和谅解。感谢您的支持和合作!
祝您新的一年:学业有成，身体健康!

1.性别:

男女

2.年级:

初一初二初三高一高二高三

3.学习成绩水平

优秀（班级排名前20%）良好（班级排名20%-50%）中等（班级排名50%-80%）待提高（班级排名后20%）

4.教师家访频率:

5次以上/年3-5次/年1-2次/年从未家访

5.是否为班干部:

是否

6.居住地:

城镇农村

从入学以来，在这所学校里，由于其他学生，以下行为多久发生在你身上一次？请根据实际情况选择相符的选项。

7.我被其他人嘲笑，他们说了一些很伤人的话

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

8.我被其他人刻意推搡

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

9.同学们把我排除在一些事情之外，这使我感到很难过

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

10.有同学对我说了一些很卑鄙的话

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

11.我被同学恶意的用拳头打过或脚踢过

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

12.有同学告诉或怂恿其他人不要和我做朋友

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

13.我被取了一些我不喜欢的外号

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

14.有同学刻意弄坏或偷取我的东西

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

15.有同学怂恿其他人说我坏话

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

16.有同学对我开了些伤人的玩笑

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

17.有同学威胁我说要伤害我

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

18.有同学以另外的同学不喜欢我为由，要其他同学不要和我交朋友

①从来没有②偶尔③一个月一两次④一个星期一次⑤一个星期多次⑥每天都有

以下是了解你内心的感受，而非躯体上的感觉，请选择与你实际情况最符合的选项

19.我以往的经历非常不幸，这让我感到非常痛苦

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

20.我太痛苦了，死亡可能是逃避痛苦的唯一方法

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

21.我感受到的痛苦是没有原因的，也无法解释

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

22.我有过失败的经历(学习或情感等)，那段伤心的记忆经常让我感到痛苦

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

23.当我想到自己有严重的缺陷，就觉得非常痛苦

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

24.痛苦是一种痛在心里的感觉

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

25.这种精神上的痛苦是无法忍受的，我非常想摆脱，但却毫无办法

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

26.我感到周围人都不理解我或排斥我，这是我感到痛苦的根本原因

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

27.自杀对我来说是一种解脱，因为这样做可以让我的痛苦停止

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

28.我常想起自己失去了重要的人，这些回忆让我很痛苦

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

29.我曾为了摆脱痛苦想尽办法，但却在痛苦的黑洞里越陷越深

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

30.为了让痛苦消失，我差点了结自己的生命

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

31.当情绪低落时，我感受到的痛苦更加强烈，使我害怕

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

32.我感觉到的痛苦就像是心被碾碎一样

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

33.痛苦的感觉是一种情绪上的，而不是身体上的

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

34.我的痛苦在于经常会想起以前不愉快或不幸的经历

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

35.我感受到的痛苦是精神上的，远比身体上的疼痛严重

①极不同意②较不同意③一般④比较同意⑤非常同意

请仔细回忆你与班主任老师相处的点点滴滴，并仔细阅读以下测试中的每道题目，根据实际情况从每个问题后的选项中选择你认为最合适的答案

36.老师能够认真地完成课堂教学