越秀区老年人居家养老服务需求调查问卷

尊敬的长者：

您好！为了解越秀区老年人居家养老服务状况及服务需求，以便更好地为老年人提供优质的居家养老服务，提升社区居家养老服务质量，中心特开展本次问卷调查，请您根据个人情况和服务需求填写。本次问卷采取匿名填写方式，中心将遵循保密原则，回答不分对错，仅作需求分析，感谢您的支持、参与和配合！


填写说明：本问卷为填答式问卷，问卷由您本人或工作人员跟您的口述填写。    


越秀区综合养老服务中心 


1.您所在街道：
2.您的性别:
3.您的年龄:
4.您的户籍类型:
5.您的婚姻状况:
6.您的文化程度:
7.您的居住情况:
8.您的医疗保障:
9.您目前的健康状况自评:
10.您的经济来源:
11.您是否了解居家养老服务:
12.您目前对哪些居家养老服务有需求（可多选）:
13.您是否愿意自费购买居家养老服务:
14.您每月愿意为居家养老服务支付的费用大概是:
15.您希望通过什么方式了解到服务信息（可多选）:
16.您是否存在以下生活照料困难（可多选）:
17.您是否需要以下生活照料服务（可多选）:
18.您是否需要助餐配餐服务（提供社区集中就餐或送餐上门）:
19.您主要关心助餐配餐服务哪些方面（可多选）:
20.您希望日间托管服务提供哪些内容（可多选）:
21.您选择日间托管服务，会优先考虑哪些方面内容（可多选）:
22.您希望获得以下哪些医养康养服务（可多选）:
23.您需要以下哪些康复护理服务（可多选）:
24.您希望医养康养/康复护理服务在家中进行还是在社区进行:
25.您希望参加哪些恒常康乐活动（可多选）:
26.您是否有继续学习新知识或技能的意愿:
27.如果参加老年大学课程，您希望学习哪些内容（可多选）:
28.您希望辅具租赁服务提供哪些类型的辅具（可多选）:
29.您目前家中需要改造的地方是（可多选）:
30.您希望家庭养老床位能提供哪些服务（可多选）:
31.您对养老服务建议
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