急性脑卒中患者症状特征调查问卷

尊敬的患者朋友：

    您好！非常感谢您在百忙之中参与填写问卷，本问卷主要了解您的基本情况、脑卒中相关症状、生活质量等情况。所提供的资料将为急性脑卒中患者症状管理提供重要依据，对本研究非常重要。我保证您所填写的资料保密，不会泄露您的任何个人信息及隐私，请您放心填写。真诚地感谢您的合作与参与！如有任何疑问联系邮箱：1299671497@qq.com

第一部分：一般人口学资料
1. 姓名：_________    年龄：___岁   床号：____    住院号：________

2. 性别：
3. BMI体重指数：______   体重：______Kg  身高：______cm

4. 婚姻状况：
5. 民族：
6. 职业：
7. 医疗支付方式：
8. 文化程度：
9. 月收入：
10. 您平时是否吸烟：
11. 您平时是否饮酒：
12. 饮食习惯：
13. 您的居住地址是：
14. 您的联系方式：
第二部分：疾病特征表
15. 疾病诊断：
16. 入院方式：
17. 出现卒中症状（脑血管意外）后到医院就医的间隔时间：_____h
18. 脑卒中类型：
19. 脑卒中部位：
20. 脑卒中发病次数：第___次
21. 家族史：
22. 合并慢性病个数：___个①高血压②糖尿病③高血脂④心脏病（如冠心病等）⑤高尿酸血症⑥其他
第三部分：脑卒中常见症状体验量表
填表说明：以下列出脑卒中常见的23项症状，请仔细阅读每一项，如果在过去一个星期内你曾出现该症状，请在“有/无”一栏打“√”，并圈出适当的数字告知我们它多久出现一次，它出现时的严重程度及它对你造成多少烦恼或困扰。如果你未曾出现过该症状，请在“有/无”一栏打“×”。
23. 这一周内是否出现过“肢体活动受限”？
24.

如有，它通常多久出现一次？

25. 如有，它通常有多严重？
26. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
27. 这一周内是否出现过“肢体无力”？
28. 如有，它通常多久出现一次？
29. 如有，它通常有多严重？
30. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
31. 这一周内是否出现“肢体疼痛”？
32. 如有，它通常多久出现一次？
33. 如有，它通常有多严重？
34. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
35. 这一周内是否出现“肩痛”？
36. 如有，它通常多久出现一次？
37. 如有，它通常有多严重？
38. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
39. 这一周内是否出现“上肢屈曲”？
40. 如有，它通常多久出现一次？
41. 如有，它通常有多严重？
42. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
43. 这一周内是否出现“足下垂”？
44. 如有，它通常多久出现一次？
45. 如有，它通常有多严重？
46. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
47. 这一周内是否出现“足内翻”？
48. 如有，它通常多久出现一次？
49. 如有，它通常有多严重？
50. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
51. 这一周内是否出现“四肢动作不协调”？
52. 如有，它通常多久出现一次？
53. 如有，它通常有多严重？
54. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
55. 这一周内是否出现“无法保持身体平衡”？
56. 如有，它通常多久出现一次？
57. 如有，它通常有多严重？
58. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
59. 这一周内是否出现“肢体感觉减退”？
60. 如有，它通常多久出现一次？
61. 如有，它通常有多严重？
62. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
63. 这一周内是否出现“记忆力下降”？
64. 如有，它通常多久出现一次？
65. 如有，它通常有多严重？
66. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
67. 这一周内是否出现“注意力下降”？
68. 如有，它通常多久出现一次？
69. 如有，它通常有多严重？
70. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
71. 这一周内是否出现“反应变慢”？
72. 如有，它通常多久出现一次？
73. 如有，它通常有多严重？
74. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
75. 这一周内是否出现“说话不清”？
76. 如有，它通常多久出现一次？
77. 如有，它通常有多严重？
78. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
79. 这一周内是否出现“进食容易呛咳”？
80. 如有，它通常多久出现一次？
81. 如有，它通常有多严重？
82. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
83. 这一周内是否出现“容易着急”？
84. 如有，它通常多久出现一次？
85. 如有，它通常有多严重？
86. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
87. 这一周内是否出现“闷闷不乐”？
88. 如有，它通常多久出现一次？
89. 如有，它通常有多严重？
90. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
91. 这一周内是否出现“对前途失望”？
92. 如有，它通常多久出现一次？
93. 如有，它通常有多严重？
94. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
95. 这一周内是否出现“对周围活动没兴趣”？
96. 如有，它通常多久出现一次？
97. 如有，它通常有多严重？
98. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
99. 这一周内是否出现“因不能做想做的事情烦恼”？
100. 如有，它通常多久出现一次？
101. 如有，它通常有多严重？
102. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
103. 这一周内是否出现“缺乏主动积极性”？
104. 如有，它通常多久出现一次？
105. 如有，它通常有多严重？
106. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
107. 这一周内是否出现“疲乏”？
108. 如有，它通常多久出现一次？
109. 如有，它通常有多严重？
110. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
111. 这一周内是否出现“自理能力下降”？
112. 如有，它通常多久出现一次？
113. 如有，它通常有多严重？
114. 如有，它给你带来多少烦恼或困扰？
第四部分：Connor-Davidson 心理韧性量表
115. 请在符合自己选项所对应的方框内打“√”。答案没有对错，根据自己的感受回答即可，每一题只能选一项。
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1.我能适应变化。
2.我有亲密、安全的关系。
3.有时，命运或上帝能帮忙。
4.无论发生什么我都能应付。
5.过去的成功让我有信心面对挑战。
6.我能看到事情幽默的一面。
7.应对压力使我感到有力量。
8.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复。
9.事情发生总是有原因的。
10.无论结果怎样，我都会尽自己最大努力。
11.我能实现自己的目标。
12.当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃。
13.我知道去哪里寻求帮助。
14.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考。
15.我喜欢在解决问题时起带头作用。
16.我不会因失败而气馁。
17.我认为自己是个强有力的人。
18.我能做出不寻常的或艰难的决定。
19.我能处理不快乐的情绪。
20.我不得不按照预感行事。
21.我有强烈的目的感。
22.我感觉能掌控自己的生活。
23.我喜欢挑战。
24.我努力工作以达到目标。
25.我对自己的成绩感到骄傲。
第五部分：脑卒中专用生活质量量表
您觉得最近2周以来
116. 这些问题是关于脑卒中对您精力的影响
  • 完全是这样
  • 基本是这样
  • 不能肯定
  • 基本不是这样
  • 完全不是这样
大多数时间感到疲倦
白天必须时常休息
非常疲惫不能从事想干的工作
117.

（一）这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担任角色的影响：

  • 完全是这样
  • 基本是这样
  • 不能肯定
  • 基本不是这样
  • 完全不是这样
不与家人一起进行消遣活动
是家庭的负担
身体状况影响家庭生活
118. 这些问题是关于脑卒中对您语言的影响：
  • 完全困难
  • 有很大困难
  • 中等困难
  • 有一点困难
  • 完全没有困难
语言是否有困难？（停顿，结巴，口吃，吐词不清等）
由于说话不清，打电话存在困难？
他人是否难于理解你的话语？
是否常常难于找到恰当的词达意？
是否得重复说才能让他明白你的意思？
119. 这些问题是关于脑卒中对您活动能力的影响：
  • 完全困难
  • 有很大困难
  • 中等困难
  • 有一点困难
  • 完全没有困难
走路是否有困难？
俯身取物时是否失去平衡？
上楼梯是否有困难？
走路或者乘轮椅时，是否常常得不到休息？
站立是否有困难？
从椅子上站起是否有困难？
120. 这些问题是关于脑卒中对您情绪的影响：
  • 完全是这样
  • 基本是这样
  • 不能肯定
  • 基本不是这样
  • 完全不是这样
对前途失望
对他人，对周围生活没兴趣
不愿与他人交往
对自己没信心
对食欲没兴趣（厌食）
121.

这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：

  • 完全是这样
  • 基本是这样
  • 不能肯定
  • 基本不是这样
  • 完全不是这样
爱发脾气
对别人没耐心
性格变了
122.

这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：

  • 完全困难
  • 有很大困难
  • 中等困难
  • 有一点困难
  • 完全没有困难
吃饭是否有困难？
做饭，比如在切菜或者是在准备特殊食品时？
穿衣，比如在穿袜子，穿鞋，解衣扣等是否有困难？
洗浴有困难？
大小便有困难？
123.

这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：

  • 完全是这样
  • 基本是这样
  • 不能肯定
  • 基本不是这样
  • 完全不是这样
想出去，但常常不能出去
想消遣娱乐，但时间不能长
想见朋友，但常常不能如愿去见？
性生活不如从前
身体状况影响了社交
124. 这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：
  • 完全是这样
  • 基本是这样
  • 不能肯定
  • 基本不是这样
  • 完全不是这样
思维很难集中
记事困难
把事情写下来才能记住
125. 这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：
  • 完全是这样
  • 基本是这样
  • 不能肯定
  • 基本不是这样
  • 完全不是这样
书写有困难
穿袜子有困难
解衣扣有困难
拉拉索有困难
启瓶盖有困难
126. 这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：
  • 完全困难
  • 有很大困难
  • 中等困难
  • 有点困难
  • 完全没有困难
是否因看不清而难以有爱看的电视节目？
因视力不好而难以看清东西？
从旁边过的东西难以看见
127.

这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：

  • 完全困难
  • 有很大困难
  • 中等困难
  • 有一点困难
  • 完全没有困难
干户外日常的工作或活计有困难吗？
开始的工作或活计完成它的话有困难吗？
以前的工作或活计现在干有困难吗？
128.

这些问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响，您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？

非常感谢您的合作
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