医养机构老年人护理服务需求调查问卷

尊敬的女士/先生:

       您好！我们是西南医科大学护理学院调查员，本次调查旨在了解老年人对医养机构护理服务的需求和期望，以便提供更合适的服务和支持。由此，我们组织了这次针对医养机构老年人护理服务需求的大型调查活动。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，采取匿名方式，被访者/参与者的身份将以一个号码代替，

所有调查信息只用于学术研究。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案或者在“___”中填写适当内容。

                      西南医科大学护理学院

2025年1月

调查员姓名

一、个人基本情况

1.性别
2.年龄
3.身高（cm）
4.体重（kg）
5.文化程度
6.婚姻状况
7.您主要居住的地方是
8.您目前的居住情况
9.您目前的职业或退休前的职业是
10.经济状况
11.经济来源
12.您家庭每月收入（不包含子女的收入）
13.身体状况
14.自理能力评估
16.您的膳食习惯?
15.日常起居由谁照顾?
17.您的膳食口味?
18.您平时就餐的情况是?
18.1具体是哪两餐?
19.夜宵经常吃什么?
20.保持身体健康，预防疾病，在食品的选择上，最主要的是（ ）。
21.成年人每天应摄入1500-1700毫升水，您的情况是?
22.您的奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）摄入情况是?
23.您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）摄入量化是?
24.您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦）的情况?
25.您晚上通常几点钟睡觉?
26.您每天晚上平均睡多少小时?
27.您是否有入睡困难?
28.您是否有以下“睡眠亚健康”状况?（可多选）
29.您在无法入睡的时候，最可能会怎么做?（可多选）
30.您是否听说过艾滋病?
31.您曾经参加过艾滋病预防培训吗?
32.您是通过什么样的途径了解艾滋病（性健康）相关知识呢?（可多选）

二、医养机构护理服务需求情况

1.您需要医养机构哪些服务？

（1）生活照料类
（2）医疗保健类
（3）娱乐休闲类
（4）精神慰藉类
（5）其他服务类
2.您是否需要护理服务?
2.1如果您需要护理服务，请问您需要的护理服务类型是哪些?
3.如果您需要护理服务，您的家庭是否雇佣过护工或送您到医养机构为您提供服务?
4.如果您曾雇佣过护工，您对他们的服务是否满意?
5.您认为现有的护理服务是否足够满意您的需求?
6.您更倾向于哪种方式的护理服务?
7.您认为需要改进或增加的护理服务内容有哪些?
8.您对医养机构护理服务的价格是否满意?
9.您是否愿意推荐医养机构护理服务给其他需要的老年人?
10.您愿意支付额外费用以获得更优质的医养机构护理服务吗?
11.您对医养机构护理服务中的隐私保护是否关注?

三、活动能力评估

1.进食能力
2.床椅转移能力
3.修饰能力
4.上厕所能力
5.洗澡能力
6.行走（平地45米）能力
7.上下楼梯能力
8.穿脱衣服能力
9.大便控制能力
10.小便控制能力

四、听力评估

1.您的听力情况?

2.老年听力障碍量表（Hearing Handicap Inventory for the Elderly,HHIE）：由 Ventry及 Weinstein于1982年首先提出，该量表共10个问题，其中包括５项情绪问题及５项情景问题，回答“不”得０分，回答“有时候”得２分，回答“是”或“会”得４分，总分40分，得分越高表示听力障碍程度越重。

量表内容：

本量表的目的是了解您是否存在听力问题，以便安排您做进一步的准确判断，请务必根据提问，仔细回答每一个问题，勾出选择答案，如果您佩戴助听器，请回答在您不用助听器时的情况，请在５分钟之内完成整个量表内容。

2.1遇到不熟悉的人时，您会因担心听不清楚而感到窘迫（紧张）吗?
2.2听力问题使您和家人聊天时会感到沮丧吗?
2.3别人跟您小声说话的时候，您觉得听起来很费劲吗?
2.4听力不好会不会让您感觉自己有缺陷（像残疾人一样）?
2.5走亲访友时，您是否因听力不好而感到交往困难?
2.6听力问题会让您经常不愿意参加公众聚会活动吗?
2.7会因听力不好让您和您家人争吵吗?
2.8听力问题让您在看电视或者听收音机广播时感到会有困难吗?
2.9听力问题会对您的私人及社交活动有影响吗?
2.10听力问题会让您在酒店、家用餐时与亲友交谈时感到困难吗?

五、视力评估

1.您的视力情况?（如佩戴相应眼镜，应指佩戴眼镜后的情况）

2.视功能问卷（V2.视功能问卷（VF）：《The role of artificial intelligence in the diagnosis and management of glaucoma》：包括日常生活的局限性、周围视野、感觉适应、立体视觉共4方面指标，涉及中心视力、色觉、周围视力、立体觉和明暗适应的各个方面，以综合评价反映患者视功能情况。对于每一个问题，由无困难、轻度困难、中等困难、最大困难分别记为 1、2、3、4等级。

2.1一般来讲，您认为您的视力是:（如果您是戴眼镜的，告诉我您戴眼镜后的情况）
2.2您的视力对您的日常生活限制有多大?
2.3您看清路对面的人有多打困难?
2.4您看清站在你旁边的人脸有多大困难?
2.5您看清细小的东西（如您手上的谷粒或手纹）有多大苦难?
2.6当您一个人向前走路时发现路边的东西有多大困难?
2.7.1您从亮处来到暗处时，适应暗的环境有多大困难?
2.7.2您从暗处来到亮处时，适应亮的环境有多大困难?
2.8当一种东西和其他许多东西混在一起时，您找出它有多大困难?（如从饭碗里找到某种您想吃的食物）
2.9您辨认颜色有多大困难
2.10当您想拿某样东西（如玻璃杯）时，由于它比您感觉到的要远或者近一些，您要拿到它有多大困难?
2.11.1当您和您要辨认的人都在强光时，您辨认对方有多大困难?
2.11.2当强光（如迎面开来的汽车灯光）晃您眼时，您看清东西有多大困难?

六、社交沟通情况

1. 请问您认为您的老年生活
2.您认为您目前的朋友
3. 请问您认为阻碍您交友的因素有哪些?（多选）
4.请问您认为您的朋友之间
5.您每个星期和朋友在一起的时间大约为
6.您和朋友们在一起的时候会进行什么活动（多选）
7.您是通过什么方式认识到朋友的?（多选）
8.请问您目前的朋友中
9.请问您现在和朋友的联系中
10.请问您认为老年人有必要积极参与社交吗?
11.请问您认为老年人参与社交会带来什么变化?（多选）
12.如果可以选择，您希望老年生活

七、神经内科健康管理情况

1.您的生活方式?

2.近半年内是否曾经跌倒？

3.您是否有高血压?
4.如有高血压，是否服用降压药?
5.您是否有糖尿病?
6.如有糖尿病，是否服用降糖药?
7.您是否有高血脂?
8.如有高血脂?是否服用降脂药?
9.您的父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患过脑卒中?
10.目前吸烟状况?（吸烟总量=每天吸烟（包）× 吸烟（年））
108. 10.1请问您每天吸烟量_____包（20支为1包）?（已经戒烟或正在戒烟请按吸烟时情况填写）
109. 10.2请问您吸烟_____年?
11.您是否有心脏病史?
12.您每周运动几次?
13.您每次运动时长?
14.您有无从事中度或者重度体力劳动?
15.您是否做过头颅影像学（CT/核磁共振）检查?

八、老年糖尿病患者健康管理需求情况

1.糖尿病家族史?
2.您的糖尿病病程?
3.合并其他慢性病种类?
4.您是否了解关于糖尿病的健康管理?
5.您如何进行糖尿病自我管理?
6.您是否愿意通过改变生活方式来改善自身健康?
7.您对糖尿病健康管理是否有需求?
8.您希望得到哪些糖尿病相关的健康管理信息?
9.您希望从哪些来源获取这些健康管理信息?
10.您希望通过什么形式呈现糖尿病健康管理信息?
11.您在糖尿病健康管理方面存在哪些困难?

九、呼吸系统情况

1.近半年内有发生无跌倒?

2.没感冒时您是否常有咳嗽？

3.您平时是否感觉有气促?
4.您使用过生物燃料烹饪吗?（生物燃料指利用生物体制取的燃料，比如玉米杆、玉米芯、干柴树枝等）
5.您是否有支气管哮喘?
6.您是否有慢性支气管炎?
7.您是否有肺气肿或慢阻肺?
8.是否做过肺功能检查?
9.您的父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺?

十、艾滋病相关知识、态度及行为情况

（一）艾滋病相关知识

1.与艾滋病/HIV感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
2.通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗?
3.感染艾滋病的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
4.坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗?
5.蚊虫叮咬会传播艾滋病?
6.和艾滋病人握手、就餐，会感染上艾滋病吗?
7.只与一个性伴发生性行为可以减少HIV的传播吗?
8.输入带有艾滋病/HIV的血液会得艾滋病吗?

（二）艾滋病态度

1 如果我亲吻艾滋病感染者脸颊，我可能被感染
2 如果我接触艾滋病感染者的咳嗽或喷嚏的飞沫，我可能被感染
3 如果接触艾滋病感染者的唾液，我担心被感染
4 如果接触艾滋病感染者的汗液，我担心被感染
5 如果接触艾滋病感染者的尿液，我担心被感染
6 如果自己的孩子与艾滋病患儿一起玩耍，我害怕我的孩子可能被感染
7 艾滋病是对不良行为者的惩罚
8 传播艾滋病毒的是妓女
9 艾滋病感染者是淫乱的

10 只有那些因医院输血或注射而感染艾滋病病毒的感染者才值得被护理和治疗

11 如果年轻人与艾滋病感染者交往，他们可能被艾滋病感染者影响而参与不道德或非法活动
12 只有艾滋病感染者不再参与不道德或非法活动，才能给予护理和治疗
13 对艾滋病感染者和其他感染者，医务人员应一视同仁
14 艾滋病感染者应该被允许与其他人一起工作
15 艾滋病感染者应该被允许参与社会活动
16 艾滋病感染者应该被隔离
17 艾滋病感染者与其他人一样，应该被同等对待
18如果有教师感染了艾滋病病毒，但尚未发病，应该允许他继续从事教学工作
19 艾滋病感染者将遭受家庭的忽视
20我愿意与艾滋病感染者接触交朋友
21艾滋病感染者将遭受家庭的排斥
22艾滋病感染者将遭受同学的排斥
23 艾滋病感染者将遭受辱骂和歧视
24 艾滋病感染者将被配偶或伴侣抛弃

（三）艾滋病相关性行为态度

1.如果发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），您是否会主动去寻求艾滋病检测与咨询吗?
2.您是否赞成通过商业、社交或网络等方式寻找性伴的行为?
3.您是否赞成与非固定性伴侣或陌生人发生“一夜情”的性行为?
4.您是否赞成拥有多位性伴侣?
5.如果与陌生人发生性行为，您是否会使用安全套吗?
6.您是否赞成在发生性行为时服用伟哥等性药的行为吗?

（四）艾滋病相关性行为

1.您的性取向是
2.您发生过性行为的类型:
3.过去1年，您是否通过商业、社交或网络等方式寻找性伴?
4.过去1年，您是否与非固定性伴或陌生人发生性行为?
5.您是否有固定性伴?
6.发生性行为时是否使用壮阳药、助性药物?
7.过去1年，您与非固定性伴侣或陌生人发生性行为的频率?
8.您最近一年内与多少人发生过性行为?
9.过去1年，您与非固定性伴侣或陌生人发生性行为时使用安全套的频率?
9.1发生性行为时安全套使用情况:
10.你没有使用安全套的最主要原因是?

请在下方留下您的联系方式，后续若有调查进展或您想了解更多相关信息，我们将及时与您取得联系。

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