洋县马畅镇社区居家养老现状与老年人需求问卷调查表

尊敬先生/女士：

您好！

我是来自安康学院社会工作专业的学生，正在研究关于“社区居家养老”的课题，为使社区居家养老服务体系建设地更好、更加科学合理地为老年人提供养老服务，需要您作为服务者，提出宝贵的意见与反馈。本访谈仅用于学术研究，不涉及个人隐私，衷心地感谢您的积极参与和大力支持！

一、基本信息

1. 您心中最理想的养老方式是？

居住在家中由家人照顾居住在家中接受社区服务在养老院生活其他（请说明）

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄：

51-60岁61-70岁71-80岁81岁以上

4. 您的教育程度：

小学及以下初中高中或中专专科或本科

5. 您目前的居住状况

单独居住与配偶同住与子女同住其他（请说明）

6. 您目前的身体状况如何？

身体状况较好，能完全自理身体状况一般，半自理状况身体状况较差，完全不能自理

7. 您目前的主要经济来源是？

退休金或养老金子女补贴或配偶收入政府救助依靠自己的劳动收入以往的生活积蓄其他（请说明）

8. 您的子女平日多在哪生活？

无子女在社区附近在陕西省其他地区在国内其他地区其他（请说明）

二、社区居家养老现状与需求调查

9. 你对社区养老服务的了解程度：

非常了解比较了解听说过，但不太了解完全不了解

10. 你所在的社区都有哪些与养老有关的设施？

老年活动室社区医院老人便利超市老人心理咨询老人健康康复中心健身器材社区食堂都没有其他（请说明）

11. 你目前是否接受社区居家养老服务？

是否

12. 您接受的社区居家养老服务包括哪些？

送餐、做饭服务家政服务（如打扫卫生、清洗衣物等）医疗保健服务（如健康检测、中医理疗等）心理咨询服务休闲娱乐服务（如社交、健身、棋牌娱乐等）紧急救援服务法律咨询服务水电暖安全检查文化服务（如图书阅览、书画等）学习培训服务（如知识讲座、宣传活动、技能培训等）其他（请说明）

13. 如未接受居家养老服务，您希望获得哪些服务？

14. 您对目前居家养老服务的满意度如何？

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

15. 您认为目前居家养老服务最需要改进的地方是什么？

服务内容服务人员态度服务的便捷性服务费用服务的个性化程度服务的安全性其他（请说明）

16. 您认为居家养老中最需要解决的问题是什么？

健康管理生活照料精神慰藉安全保障其他（请说明）

17. 在您的日常生活起居照料方面，您一般需要哪些服务？

日间照料送餐服务家务服务物品搬运个人及居住卫生清洁其他（请说明）都不需要

18. 请对您所在社区目前日常生活起居及照料方面的服务进行评价

满意一般不满意服务项目不全或没有此类服务

19. 在精神文化方面，您需要哪些服务？

读书读报活动体育棋牌活动老年课堂文艺演出活动陪同聊天其他（请说明）

20. 你所在的社区举办过以下哪些活动？

文娱活动（如才艺大赛、广场舞大赛等）外出游玩（如踏青等）老年公益活动（如集体照顾劳保老人、慈善捐款、节日庆祝活动等）课程类学习交流（如读书交流会，书法绘画展）其他（请说明）

21. 您是否愿意参加所在社区的活动？

非常愿意比较愿意只参加感兴趣的不愿意

22. 请对您所在社区目前精神文化方面的服务进行评价

满意一般不满意服务项目不全或没有此类服务

23. 在医疗卫生保健方面，您需要哪些服务？

健康咨询陪同就医家庭问诊服务就近医疗服务配套康复其他（请说明）都不需要

24. 请对您所在社区目前医疗卫生保健方面的服务进行评价

满意一般不满意服务项目不全或没有此类服务

25. 您希望社区在医疗资源方面提供哪些改进或新增服务？

增加医疗设施提高医疗服务水平不满意提供更多健康讲座上门医疗服务频次增加其他（请说明）

26. 目前，您对于接受社区居家养老服务的主要担忧是什么？

服务费用高服务项目太少服务质量不高服务设施不够完善服务人员专业能力不够不了解相关服务的具体内容服务人员危及人身财产安全家人不支持其他（请说明）

三、其他建议与意见

27. 您对社区居家养老服务还有哪些意见？

28. 您还有哪些需要补充的内容或建议吗？

感谢您花时间完成此问卷，您的反馈对我们改进社区居家养老服务至关重要！

更多问卷复制此问卷