需求调查问卷-患者版[护士填写]

尊敬的护理同仁：

您好！非常感谢您对本次调查的合作与支持！请您根据患者的实际情况如实填写，感谢您的配合!

病案号:

年龄: 岁

性别

（1）男（2）女

民族

（1）汉族（2）回族（3）满族（4）其他:

吸烟史:

（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）现在吸烟

酗酒史:

（1）从不喝酒（2）已戒酒（3）现在喝酒

长期居住地:

（1）城市（2）城镇（3）农村（4）山区

文化程度:

（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/中职/技校（5）高职/高职/大专（6）本科（7）研究生及以上

婚姻状况:

（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）再婚（5）丧偶

子女个数:

（1）无（2）1个（3）2个（4）3个（5）4个及以上

职业:

（1）在校学生（2）农民（3）工人（4）企事业单位职工（5）个体工商业者（6）自由职业者（7）离/退休（8）无业（9）其他:

患者家庭的人均月收入（元）

（1）≤2000（2）2001-5000（3）5001-8000（4）8001-11000（5）>11000

患者的主要照顾者是:

（1）父母（2）配偶（3）兄弟姐妹（4）子女（5）朋友/远亲（6）护工/保姆/其他（7）本人

患者因心衰住院次数

≤2次3-5次≥6次

心衰的病程

＜1年1-5年6-10年≥11年

患者的心功能分级

I级II级III级IV级

患者的左室射血分数（）%

患者的心衰化验指标

BNP： ng/LNT-ProBNP： ng/L

血红蛋白（）

红细胞（）

肌酐（）

尿酸（）

尿素（）

患者的合并症（多选）

无心肌梗死；充血性心力衰竭；周围血管疾病；脑血管疾病；痴呆；慢性肺部疾病；结缔组织疾病；糖尿病无靶器官损害；溃疡病；轻度肝脏疾病偏瘫；中/重度肾脏疾病；糖尿病有靶器官损害；肿瘤；白血病；淋巴瘤中/重度肝脏疾病转移性肿瘤；艾滋病

患者的自理能力评估：

无需依赖（100分）轻度依赖（61-99分）中度依赖（41-60分）重度依赖（≤40分）

患者的6分钟步行试验:

（1）<150米（重度心衰）（2）150-450米（中度心衰）（3）>450米（轻度心衰）

患者的认知功能为:

（1）正常（2）注意力下降（3）记忆力减退（4）语言交流障碍（5）理解能力障碍（6）计算能力障碍（7）执行功能障碍（8）视空障碍【指患者因不能准确的判断自身及物品的位置而出现的功能障碍】（9）失认【指患者在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物】（10）失用【指患者在意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，不能按要求做伸舌、吞咽等简单动作】

患者否营养风险筛查评估：

无（＜3分）有风险（≥3分）

请评估患者是否存在以下情况：

体重减轻

步行速度慢

握力低

体力活动少

疲劳

请您评估患者最近的睡眠情况：

无
偶尔
有时
经常

患者有无入睡困难（指30分钟内不能入睡）

患者是否感觉困倦/精神不足

患者是否使用安眠药物才能入睡

有没有夜间去厕所、憋气或夜间易醒等困扰

请您评估患者的健康素养：

差
一般
比较好
非常好

患者对心衰相关宣教材料的阅读、理解能力

患者是否了解心衰疾病的各种信息，能与医护人员交流、分析疾病问题

患者对心衰相关健康信息具有批判性能力

请您评估患者对疾病的了解程度：

非常不了解
不了解
了解
非常了解

患者了解自己的疾病和病因

针对心衰，患者知道有哪些治疗选择

针对心衰，患者知道医生开的每种药的作用

请评估患者的自我护理行为：

从不
偶尔
经常
总是

定期测体重、检查水肿

按时吃药

坚持锻炼

低盐饮食

预防感冒、及时就诊

请评估患者对心衰的识别程度

未发生过
未意识到
较慢
较快
快
非常快

当患者出现呼吸困难或脚踝水肿，能否意识到是心衰的症状

请询问患者，当出现心衰症状后，是否会采取以下措施

不可能
比较可能
可能
非常可能

减少盐的摄入

控制水分摄入

增加利尿剂

咨询医生或医院就诊

请询问患者有多大信心能做到自我护理：

不自信
比较自信
自信
非常自信

采取措施使自己没有心衰症状，且能识别出自己身体状况出现变化

依从医护人员的治疗建议

能识别出心力衰竭的症状

能采取一些措施减轻症状

能判断所采取缓解症状的方法是否有效

请让患者为自己的家庭氛围评分

家庭氛围不和谐

家庭氛围核心

请患者选择一张最能表达疼痛程度的面谱，填写对应的数字评分

请评估患者是否存在以下情况：

非常不同意
不同意
同意
非常同意

患者能感知到心衰可能带来潜在的危害和风险

患者因有心脏病而害怕运动，担心受伤

患者认为体力活动或锻炼对心脏病有好处

患者觉得心脏问题使自己变的虚弱，功能紊乱，无法和别人做同样的事情

更多问卷复制此问卷