留守儿童危险行为及影响因素调查问卷

亲爱的同学：

       你好！

       我们正在进行一项关于留守儿童危险行为及其影响因素的研究，非常荣幸能邀请你参与这次问卷调查。由于父母不在身边，你可能在生活中会遇到许多挑战和困惑。这份问卷旨在了解你的生活状况、可能遇到的风险以及这些风险背后的原因，以便为你和像你一样的留守儿童提供更加有针对性的帮助和支持。你的真实回答对于我们的研究来说非常重要。你所填写的信息绝对保密，除了研究小组成员外，保证不会有其他人(包括你的老师、同学和家长)接触问卷信息。问卷的答案没有对错之分，真实的回答就是最好的答案，请你根据自己的实际情况如实作答。

如你同意参加我们的研究，请勾选:

第一部分 个人基本信息

1.你的性别
2.你的民族
3.你是否住校
4.你的年级
6. 5.近半年，和你一起生活的家庭成员人数 有____人
他们分别包括

第二部分 问卷信息

一、根据你家里的实际情况，在最符合你情况的相应数字处打“√”，每一题都要选，且一题仅有一个答案。

完全符合=4 有点符合=3 有点不符合=2 完全不符合=1

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1.我们家一点都不混乱
2.在家里，我们通常很轻松就能够找到需要的东西
3.我们家里人似乎总是处于匆匆忙忙的状态
4.我们家里人通常做事情总是能够做到掌控全局
5.不管我们怎么努力，我们似乎总是要慢半拍
6.我们家里很喧闹
7.在家里我们会经常互相交谈而不会中断
8.我们家里经常会小题大做
9.无论我们家里计划是什么，我们似乎总是不能实现
10.在我们家里做事情很难集中注意力
11.在家里，我经常卷入其他人的争吵中
12.在家里，我们可以很好地休息放松
13.在我们家，大多数时间我们在玩手机（或其他电子产品）
14.我们家的家庭氛围很安定和谐
15.在我们家里，最重要的是有规律地作息

二、请根据你的实际情况（实际感受），在右面适合的数字上打“√”。答案没有对错之分，对每个句子无需考虑过多。

极不同意=1 很不同意=2 稍不同意=3 中立=4 稍同意=5 很同意=6 极同意=7

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1在我遇到问题时有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁
2我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤
3我的家庭能够切实具体地给我帮助
4在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
5当我有困难时有些人（老师、同学、亲戚）是安慰我的真正源泉
6我的朋友们能真正的帮助我
7在发生困难时我可以依赖我的朋友们
8我能与自己的家庭谈论我的难题
9我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
10在我的生活中有些人（老师、同学、亲戚）关心着我的感情
11我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12我能与朋友们讨论自己的难题

三、请用心审每一个题目，并在最符合你实际情况的选项上打“√”。

完全不符合=1 比较不符合=2 不确定=3 比较符合=4 完全符合=5

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1.对于我关切的事情，我喜欢征求父母的意见。
2.父母帮助我更好的理解我自己。
3.我将我的难题和烦恼告诉父母。
4.父母帮助我讨论我的困难。
5.父母尊重我的感受。
6.我认为我的父母是称职的父母。
7.当我和父母讨论问题时，父母在意我的观点。
8.父母理解我。
9.我信任父母。
10.和父母相处，我感到不舒服。
11.父母让我感觉愤怒。
12.我从父母那里没得到什么关注。
13.父母不了解我最近的状况。

四、请用心审每一个题目，并在最符合你实际情况的选项上打“√”。

（一）饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）

1.过去一周，你喝过几次含糖饮料?（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）
2.过去一周，你吃过几次甜食?（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）
3.过去一周，你吃过几次油炸食物?（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
4.过去一周，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）?
5.过去一周，你吃过几次蔬菜?（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）
6.过去一周，你是否每天吃早餐?
7.过去一周，你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟及以上?（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
8.过去一周，你现在平均每星期上几节体育课?

（二）在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺凌？

从未=1 有时=2 经常=3

  • 1
  • 2
  • 3
1.被恶意取笑
2.被索要财物
3.被有意排斥在集体活动之外或被孤立
4.被威胁、恐吓
5.被打、踢、推、挤或关在屋里
6.因为身体缺陷或长相而被取笑
7.现在你是否会被家长打骂？
（三）吸烟、饮酒行为
1.你是否吸过烟，即使只吸过一两口?
2.过去30天里，你吸过烟吗?
3.过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗?
4.你是否喝过一整杯酒?（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）
（四）青春期健康教育
1.你在学校接受过有关青春期知识的教育吗?
2.你在学校接受过艾滋病预防教育吗?
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