老龄化背景下社区养老服务的供需匹配问题调查问卷

一、个人基本情况

您的年龄是

60 - 65 岁66 - 70 岁71 - 75 岁76 - 80 岁80岁以上

您现在和谁住在一起

和子女一起和老伴一起自己一个人和其他亲属一起

您每个月的收入（包括退休金、子女补贴等）大概是多少:

1000 元以下1001 - 2000 元2001 - 3000 元3001 - 4000 元4000 元以上

您的健康状况:

良好，能自由活动，无慢性疾病较好，有轻微慢性疾病，但不影响日常生活一般，患慢性疾病，对日常生活有一定影响较差，身体虚弱，需要他人协助

您所在的社区是否提供养老服务

是否

二．生活照料服务需求

1.在日常起居协助（如起床、穿衣、整理房间等）方面，您的需求程度如何?

非常需要一般不太需要完全不需要

2.您目前最担心的养老问题是（多选）

生活不能自理，无人照顾生病就医不方便经济收入不足缺少精神文化生活孤独寂寞，缺少陪伴其他

3.社区是否有助浴助餐服务

有助浴无助餐无助浴有助餐无助浴无助餐有助浴有助餐

三.医疗保健服务需求

1.社区会定期提供社区提供健康监测（如量血压，测血糖）服务吗

会不会

2.您希望社区提供健康监测（如量血压，测血糖）服务的频率是

每周每月每季度不需要

3.您是否需要社区提供康复护理服务（如按摩、理疗等）

是，需求强烈是，有一定需求不确定不需要

四.精神慰藉方面

1.你对于社区组织文化娱乐活动（如文艺表演、手工制作、棋类比赛等）的参与意愿是

非常愿意比较愿意一般不愿意

2.您是否有心理咨询方面的需求

需要不需要

3.您期望社区开展哪些精神文化以丰富老年生活（多选）

文艺表演类，如歌舞晚会、戏曲表演文化学习类，如书法绘画班、摄影课程、历史文化讲座体育健身类，如太极拳、广场舞、门球活动手工制作类，如剪纸、编织、陶艺制作社交活动类，如老年茶话会、集体生日会、旅游活动志愿服务类，如社区环保活动、关爱弱势群体活动科技体验类，如智能手机使用培训、线上娱乐教学其他

五.紧急救援服务需求

1.您认为社区养老服务中应急措施的重要程度如何?

非常重要比较重要一般不太重要不重要

2.您希望社区提供哪些安全保障措施（多选）

安装紧急呼叫设备定期安全检查提供安全知识培训其他

六.对社区养老服务的综合看法

1您了解社区养老服务的途径有（多选）

社区宣传邻居或朋友介绍自己在社区内看到相关设施或活动其他

2.您目前使用过哪些社区养老服务（多选）

生活照料服务医疗护理服务文化娱乐服务精神慰藉服务紧急救援服务其他

3.您对目前社区提供的养老服务的满意度如何

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

4.您认为目前社区养老服务存在的主要问题（多选）

服务项目单一服务质量不高服务人员专业水平不足服务设施不完善收费不合理宣传不到位，不了解相关服务其他

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