亲爱的社区居民：
您好！我们是南三社区党群服务中心的社工。这是一项关于妇女家庭服务需求的调查，本次问卷大约将耽误您10分钟的时间，从您这儿收集的信息将对我们中心设计开展相关服务十分重要！请在符合您情况的选项中打“√”，您的个人资料和所提供信息我们将会严格保密！感谢您的支持！
南三社区党群服务中心 彩虹社工
2025年1月
（一）个人基本情况
4、您目前居住的地址：
（二）个人及人群服务需求
5、您认为社区应如何做好家庭妇女儿童保护服务：
6、针对妇女家庭，以下哪些类型的服务活动是您最想参加的？
7、您认为针对社区妇女儿童及家庭服务领域中的特殊群体（残疾儿童、困难家庭和弱势妇女等），我们需要为他们开展哪些类型的服务？
8、您对新一年的社区妇女儿童及家庭服务活动还有哪些需求或需要社工介入？
三、社区需求
9、在社区团结与互助服务中，您愿意参与社区哪些自治管理服务？
10、在社区共治与发展中，以下服务您认为哪些是最需要开展的？
11、您希望社区开展哪些“民生微实事”项目？
12、在心理健康服务方面，您认为以下服务中哪些是最需要开展的项目？
如果您愿意的话，可以留下您的姓名和电话，方便我们联系您！
姓名：
电话：
非常感谢您的支持和配合，祝您生活愉快！