Y社区老年人健康养老服务现状及需求情况的调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好！我们目前正在进行一项有关社区健康养老服务现状及需求情况的调查，请根据您的实际情况填写，我们将真诚的感谢您的支持与帮助。注:本调查采用匿名方式，对您提供的信息将进行严格保密，研究结果仅用于学术研究，请您放心如实填写。非常感谢您的参与和配合，祝您身体健康!
一、基本情况
1.您的性别:
A.男
B.女
2.您的年龄:
A.60-64周岁
B.65-69周岁
C.70-74周岁
D.75-79周岁
E.80周岁及以上
3.您的居住状况:
A.独居
B.与子女居住
C.与配偶居住
D.在养老院／护理机构
4.您的月收入:
A.2000 元以下
B.2000-3000 元
C.3000-4000 元
D.4000 元及以上
5.您的月总收入能否满足医疗需求:
A.非常满足
B.比较满足
C.一般
D.比较不满足
E.非常不满足
6.您的医保类型:
A.城乡居民医保
B.职工医保
C.商业保险
D.无
7.您的生活自理能力:
A.完全自理
B.大部分能自理
C.一般
D.需要部分帮助
E.完全不能自理
8.您的身体状况:
A.非常健康
B.比较健康
C.一般
D.比较差
E.非常差
9.您患有疾病情况:
A.脑血管疾病
B.胃肠疾病
C.高血压
D.糖尿病
E.心脏病
F.癌症
G.其他（请注明）
H.无疾病
二、社区老年人健康养老情况
10.您是否了解所在社区提供的健康养老服务?
A.非常了解
B.比较了解
C.一般了解
D.不太了解
E.完全不了解
11.您通过哪些渠道了解社区养老服务信息?
A.社区公告栏
B.社区工作人员介绍
C.邻居朋友告知
D.参加社区活动时得知
E.其他（请注明）
12.您所在社区是否有以下养老服务设施?
A.老年活动室（如棋牌室、书法室等）
B.健身器材场地
C.医疗保健室
D.助餐点
E.日间照料中心
F.以上都没有
13.您是否使用过社区的健康养老服务?
A.经常使用
B.偶尔使用
C.一般
D.从未使用但需要
E.从未使用但不需要
14.您使用过的具体社区养老服务项目有哪些?
A.社区老年活动中心
B.医疗服务中心
C.社区食堂
D.康复训练室
E.其他（请注明）
15.您对这些服务的整体满意度如何?
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意
E.非常不满意
16.您认为这些服务的价格如何?
A.非常合理
B.比较合理
C.一般
D.偏高
E.非常高
17.您认为社区养老服务设施的便利性如何?
A.非常便利，步行 10 分钟以内可达
B.比较便利，步行 20分钟以内可达
C.一般，步行 30分钟以内可达
D.不太便利，需要步行 30分钟以上
E.很不方便，几乎难以到达
18.您认为所在社区当前提供的健康养老服务存在什么问题:
A.经营不规范
B.服务内容单一
C.服务态度较差
D.服务价格较高
E.服务不专业
F其他（请注明）
三、社区老年人健康养老服务需求
19.您目前希望哪些人为您提供健康养老服务?
A.配偶
B.子女
C.亲友邻居
D.志愿工作人员
E.服务机构人员
F.其他（请注明）
20.您最希望社区增加哪种类型养老服务:
A.日常照料服务
B.医疗保健服务
C.精神慰藉服务
D.紧急援助
E.其他（请注明）
21.关于日常照料服务方面，您希望增加以下哪些具体项目?
A.生活起居服务（如协助进食、穿衣、沐浴等）
B.个人卫生服务（如口腔护理、头发护理等）
C.居所维护服务（如房间清洁、物品整理等）
D.外出出行服务（如陪伴出行、叫车服务等）
E.其他（请注明）
22.关于医疗保健服务方面，您希望增加以下哪些具体项目?
A.基本医疗服务（如定期体检、上门医疗、药品指导等）
B.康复护理服务（如物理治疗、康复训练等）就医预约与健康咨询服务
C.预防保健服务（如健康讲座与咨询、中医养生保健等）
D.其他（请注明）
23.关于精神慰藉服务方面，您希望增加以下哪些具体项目?
A.社交活动组织（如定期老年活动、建立兴趣小组等）
B.心理关怀服务（如心理咨询、情绪监测等）
C.文化娱乐服务（如文化讲座、影视戏曲播放等）
D.其他（请注明）
24.关于紧急援助方面，您希望增加以下哪些具体项目?
A.应急呼叫系统配备（如紧急呼叫按钮、智能定位设备等）
B.紧急救援队伍建设（专业急救人员、志愿者团队等）
C.应急物资储备（如急救箱、氧气瓶等）
D.其他（请注明）
25.您希望社区提供哪些健康知识教育?
A.慢性病防治
B.专科疾病防治
C.用药知识
D.急救知识
E.健康营养知识
F.运动锻炼知识
G.心理健康知识
H.其他（请注明）
26.您认为目前社区健康养老服务最需要改进的地方是什么?
A.增加服务设施投入
B.提高服务人员专业素质
C.拓展服务项目
D.加强宣传推广，提高知晓率
E.优化服务管理机制
F.其他（请注明）
27.您是否愿意参加社区组织的老年志愿服务活动，发挥自己的余热?
A.非常愿意
B.比较愿意
C.看情况而定
D.不太愿意
E.完全不愿意
28.如果参加老年志愿服务活动，您希望参与哪些方面的服务?
A.关爱孤寡老人
B.社区环境维护
C.协助组织活动
D.传承技艺、经验分享
E.其他（请注明）
29.对于政府和社会在支持社区健康养老服务方面，你有哪些建议或期望?
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