≥45岁居民社会经济地位、自我效能感及健康体检服务利用调查问卷

您好！
        我们是南方医科大学卫生管理学院的研究团队。自我效能感是指个体对自己是否有能力完成某一行为所进行的推测与判断。本问卷旨在探讨其社会经济地位如何影响自我效能感，进而作用于≥45岁健康体检服务的利用行为；同时详细研究≥45岁居民健康体检服务利用不平等的成因，帮助提高健康体检服务利用水平和公平。
        本次调查可能需要耽误您10~15分钟左右的宝贵时间，我们承诺会对您所提供的所有信息进行严格保密，所有资料仅供本研究使用，不会对您和您的家人造成任何不良影响，希望您提供真实、准确的信息，并积极配合我们的研究。感谢您对我们这项研究的大力支持，祝您身体健康！
第一部分:社会人口学特征及多维健康影响因素
指导语:请在您认为最符合您实际情况的答案前○上打“√”，或在横线上填写相应内容。
1. 性别:
2. 年龄:
3. 您的身高是:__________cm
4. 您的体重是:__________公斤
5. 您的婚姻状况:
6. 您的职业状态:
7. 您目前/60岁以前主要从事的职业类型为:
8. 您的文化程度:
9. 您的家庭年收入为:__________元
10. 您的家庭每月用于医疗方面的支出是:
11. 您目前的居住地为:
12. 您目前与谁居住在一起?
13. 您的养老保险类别（可多选）:
14. 您的医疗保险类别（可多选）:
15. 您目前的居住地或工作地点存在空气污染的情况如何?
16. 您目前的居住地或工作地点存在工业污染的情况如何?
17. 您目前的居住地或工作地点存在噪音污染的情况如何?
18. 您对健康的关注程度如何:
19. 您认为您的健康状况怎样?
20. 调查前您是否患有经医生诊断的慢性病（包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、椎间盘疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病和肝硬化、慢性肠胃炎、骨质疏松等）:
21. 近两周内，您是否觉得有身体不适（患有病伤或慢性病发作）?
22. 主要有哪些不适?（可多选）
23. 您患的病是?
24. 您是否经常吃新鲜水果?
25. 您是否经常吃新鲜蔬菜?
26. 您是否饮酒（饮酒是指过去一年内平均每周饮酒≥1次，包括啤酒、葡萄酒、米酒、黄酒或白酒、药酒等）?
27. 您是否吸烟（吸烟是指一生中连续或累积吸烟≥6个月，包括香烟、旱烟、用烟管吸烟或咀嚼烟草）?
28. 您参加健身/体育活动的频率如何（指有目的的健身活动，如散步、打球、跑步、气功等）?
第二部分:一般自我效能感量表
指导语:以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况(实际感受)在选择的数字上画“√”，1=完全不正确、2=有点正确、3=多数正确、4=完全正确。答案无对错，对每一个句子无须考虑过多。
29. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
30. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
31. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
32. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
33. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
34. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
35. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
36. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
37. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
38. 无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
第三部分:健康体检服务利用调查
指导语:请在您认为正确的答案前○上打“√”。
39. 过去一年内，您进行了多少次常规健康体检（不包括去医疗机构看病所做的检查）?
40. 您过去一年内进行的常规健康体检主要是由谁组织的?
41. 上一次常规健康体检，您检查了哪些项目?（可多选）
42. 上一次常规健康体检，谁付的体检费?
43. 您是否愿意进行定期健康体检?[跳转题]
44. 您愿意进行定期健康体检的原因是?（可多选）
45. 您不愿意进行定期健康体检的原因是?（可多选）
46. 请根据您对健康体检的态度，选择最符合您观点的选项:
47. 您获取健康体检相关信息的途径有哪些:（可多选）
48. 您所居住的社区是否有提供健康体检服务的相关医疗卫生机构或体检机构?
49. 您到最近的提供健康体检服务机构的距离:
50. 您步行到最近的提供健康体检服务机构的时间:
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