养老机构老年人康复服务需求调查问卷

各位长者：

        您好！

        我目前正在进行的课题是“养老机构老年人康复服务需求的调查与分析”。本研究通过了解您的身体健康状况以及对康复服务的认识，为养老机构的管理者提供参考和借鉴，以期改善老年人的生活质量。本次研究类型为问卷调查，我们承诺对于您所提供的信息只做调查研究之用并完全遵循知情同意及保密原则，不会向任何与本研究的无关机构或个人提供您的个人信息。请您放心回答。

      问卷的填写大约需要10－15分钟，我保证您所填写的全部结果仅用于此次研究，若您对研究内容有疑问，可随时向我提出，我将会为您解释，您也可以随时退出本研宄。问卷答案没有对错，请根据您的真实情况填写。

      最后，衷心感谢您对本次研宄的支持和配合！

您的姓名：
您的性别：
您的年龄：
您的文化程度：
您退休前的职业：
请填写您的特殊状况（如聋、哑、已使用辅具等。没有特殊情况请填写无）：
您患有慢性病吗（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）
您对目前的健康状况的自我评价：（0分为非常差，100分为非常好）

0
100
请写出您的慢性病史（具体是什么病）：
您目前有什么功能障碍：（如言语障碍、吞咽障碍、肢体运动障碍、听或理解障碍等）
                  康复服务需求调查
接受康复治疗服务的主观意愿：
您现在是否有接受康复治疗服务：
请根据您的需要程度对以下康复服务打分。
每项康复服务按需求程度分为“不需要”“不太需要”“无所谓”“需要”“非常需要”5个等级，得分分别为1，2，3，4，5分。
物理治疗（肢体运动）
具体是什么项目？请填写
疼痛康复
具体是什么项目？请填写
作业治疗（手功能、认知等）
具体是什么项目？请填写
言语治疗（吞咽、说话等）
具体是什么项目？请填写
中医康复
具体是什么项目？请填写
辅助器具
具体需要的辅助器具：
          康复服务需求的影响因素调查
以下问题针对您选择康复服务需求的影响因素，请勾选“是”或“否”。
对康复服务的了解程度（比如您选择物理治疗只因为只知道物理治疗，其它都不知道）
出于便利性的考量
根据医保政策来选择
家人或社区的帮助选择
康复效果
价格
                     感谢您的参与！
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