农村老年人健康需求及医疗服务调查
尊敬的长者！您好！我们是岭南师范学院研究人员，本研究是湛江市2023年哲学社会科学课题，研究旨在了解我市老年人健康现状及医疗服务需求， 研究将有助于改善本地区老年人的健康医疗服务。调查问卷答案没有对错之分，同时我们会对您的个人信息进行严格保密，调查结果仅用于学术研究，请您放心填写！感谢您的配合与支持！祝您生活愉快！身体健康！
1. 您的姓名或身份证号码后6位或手机号后4位
2. 您的性别：
男
女
3. 您是否常住湛江地区
是
否
4. 您近几年主要居住在哪里
农村
城镇
5. 您的年龄段：
41~50
51~60
61~70
71~80
81~90
91~100
6. 文化程度
未上学
小学
初中
高中及以上
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
另一半已过世
8. 经济来源
自己劳动所得
退休金
子女所给
配偶所给
以上都不是
9. 是否了解什么是慢性疾病
了解
不了解
10. 患慢性疾病种类/种
0
1
≥2
11. 您是否正在服用关于慢性疾病或治疗其他疾病的药物
是
否
12. 服用药物治疗的疾病
高血压
糖尿病
中风
心脏病
关节炎
颈肩腰腿痛
其他
13. 自评健康状况
较好
一般
较差
14. 饮酒
是
否
15. 吸烟
是
否
16. 有无定期进行户外运动
是
否
17. 您平时娱乐的方式
打麻将
打牌
看电视
刷视频
跳广场舞
打太极或其他气功
其他
18. 近一个月是否进行下地干农活？
是
否
19. 是否定期体检
是
否
20. 一日三餐是否规律饮食
是
否
21. 日常饮食口味
偏重
一般
偏淡
22. 身体自理情况
不能自理
部分自理
完全自理
23. 子女个数
无
1个
2个
3个
4个及以上
24. 子女每个月探望的次数
0次
1次
2~4次
5~6次
7次以上
25. 生活由谁照料？
自己
配偶
子女
其他
26. 平时生病您的处理方式
不去医院
村或镇卫生院
县医院
一级、二级、三级医院
其他
27. 您觉得您所在地的医疗条件如何
差
一般
良好
28. 您常就诊的医院看病方便程度
不方便
一般
方便
29. 个人医疗经济负担
没有负担
造成一定经济负担
经济负担太重
30. 每月看病次数/次
0
1~2
3~4
≥5
31. 每年看病花费/元
0
＜2000
2001~3000
3001~4000
≥4000
32. 是否购买了医疗保险
是
否
33. 医疗保险类型
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
农村合作医疗保险
34. 看病是否有医疗保险报销
是
否
35. 报销花费/元
0
＜1000
1001~2000
2001~3000
≥3000
再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！
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