翠湖社区党群服务中心社区老年人服务需求调查问卷

尊敬的居民：

您好！我们是翠湖社区党群服务中心的社工，为了更深入了解社区老年人的基本情况及对社区老年人服务的真正需求，提供更符合老年人需求的专业服务，我们开展了此次调研工作。本次问卷数据仅用于服务数据分析，并会对数据信息保密，请您放心填写。

您的宝贵意见于我们而言非常重要，请在以下选项中选择符合您实际情况的答案，在答案编号下面打钩“√”或将答案直接填写于横线上。非常感谢您参与此次问卷调查，祝您生活愉快，家庭幸福！

翠湖社区党群服务中心

2025年1月

一、基本情况

1、您的性别是:

A、男B、女

2、您的年龄:

A、60-69岁B、70-79岁C、80岁及以上

3、您的文化程度是:

A、未读过书B、小学C、初中D、高中或中专E、大专以上

4、您的户籍是:

A、深圳户籍B、非深圳户籍

5、您现在的居住地址（小区、花园）:

A、青青家园B、翠枫豪园C、又一村花园D、大靓花园E、下水径新村F、秀丽山庄G、龙翔花园H、龙富花园L、金沙花园J、景华春天K、石龙坑新村东区L、其他

6、您在翠湖社区居住的时间是:

A、出生地，一直居住B、10年及以上C、5-9年D、3-4年E、1-2年F、半年-1年G、不足半年

7、您的居住状况是:

A、和老伴居住B、和子女居住C、和亲戚居住D、独居E、其他

8、您的常用语言是:（可多选）

A、普通话B、客家话C、粤语D、其他方言

9、您的生活经济来源主要是:（可多选）

A、退休金（养老保险金）B、自己劳动所得C、子女赡养费D、股份红利或房屋租金E、政府有关福利补助F、其他

10、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?

A、较差，完全需要别人照顾B、一般，有些事情需要别人照顾C、较好，一般不需要别人照顾D、很好，还可以照顾别人

11、您是否患有疾病?

A、健康B、患有慢性病C、患有重度疾病或曾做过大型手术D、残疾（持证）E、其他

12、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?

A、每天都很充实，感觉老年生活很幸福B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没有什么意义D、其他

二、服务需求

1、在近期生活中，您需要哪些方面的协助（可多选）

A、身体健康B、心理健康C、家庭关系D、休闲娱乐E、社会适应F、无需协助

2、在健康管理方式中，您希望获得什么服务?(可多选)

A、健康档案B、健康知识讲座C、康复护理培训D、免费义诊E、精神卫生F、其他

3、您希望社区可开展哪些健康类服务(可多选)

A、三高等常见疾病B、睡眠障碍C、更年期综合症D、心理调节E、健康饮食管理F、视听功能预防

4、您想参加以下哪些活动?(可多选)

A、社区融入服务（人际交往、生活适应、自我价值发挥）B、娱乐服务（手工DIY制作、节日文化活动、游戏活动）C、政策服务（政策优惠宣讲、咨询服务）D、安全服务（防摔倒知识、居家安全知识、防诈骗知识、紧急救助）E、技能服务（学习培训、智能手机学习）F、心理服务（心理开导、上门关爱）

5、您认为以下选项中哪些是您所了解到，我们社区特殊老年人群体需要重视或改善的?(可多选)

A、为社区内有困难的老人建立服务档案及跟踪服务记录B、为遇到重大或紧急生活困难的老人提供关爱及辅导服务C、为有需要的空巢老人提供支持和关爱服务（如定期探访、居家安全防护等）D、为有需要的失独老人提供各种关爱服务E、为有需要的老人寻找合适的资源提供相关帮扶和转介服务F、没有需求

6、您是否有了解或发现社区中有特殊老年人（生活困难、孤寡、残疾人、独居、空巢、高龄）?

A、有，请留下联系方式B、没有

7、您是否愿意参与社区志愿者自治管理活动

A、愿意B、不愿意，原因是

8、您愿意在哪个时间段参与社区服务?

A、周一至周五上午B、周一至周五下午C、周末D、节假日E、其他

三、关于社区党群服务中心社区的老年人活动，您还有其他建议和意见吗?

四、如您方便，请留下您的联系方式，以便我们开展相关服务时第一时间告知您:

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联系方式

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