河北农村老年人养老服务需求调查
一、个人基本信息
1.您的性别：
A.男
B.女
2.您的年龄：
A.低龄老年人（60-70岁）
B.中龄老年人（71-80岁）
C.高龄老年人（80岁以上）
3.您目前的居住情况：
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
二、健康状况与医疗服务需求
1.您目前的健康状况如何：
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.非常差
2.您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）（可多选）：
A.是（请注明具体疾病）
B.否
3.您通常通过什么方式就医：
A.去村卫生室
B.去乡镇卫生院
C.去县级及以上医院
D.请医生上门
E.其他（请注明）
4.您在就医过程中遇到的主要困难（可多选）：
A.交通不便
B.医疗费用高
C.排队等候时间长
D.不了解医保政策
E.缺乏家人陪同
F.其他（请注明）
5.您是否希望有定期的健康体检服务：
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.非常不希望
6.您是否需要康复护理服务（如术后康复、慢性病康复等）：
A.是
B.否（若选“否”，请跳至第8题）
7.您希望康复护理服务的提供方式是（可多选）：
A.在医疗机构进行
B.上门服务
C.在村里的康复中心进行
D.其他（请注明）
三、生活照料服务需求
1.您日常生活中是否需要他人帮忙（如做饭、洗衣、打扫卫生等）：
A.是
B.否（若选“否”，请跳至第3题）
2.您目前主要由谁来提供生活照料（可多选）：
A.配偶
B.子女
C.其他亲属
D.家政服务人员（保姆或护工）
E.朋友/邻居
F.养老机构人员（上门服务）
G.医疗护理机构人员（上门服务）
H.其他（请注明）
3.如果需要专业的生活照料服务，您希望通过什么方式获得（可多选）：
A.政府购买服务
B.自己付费购买
C.村里组织志愿者提供
D.其他（请注明）
四、精神文化服务需求
1.您平时的娱乐活动主要有哪些（可多选）：
A.看电视
B.听广播
C.聊天
D.打牌、下棋
E.参加村里的文艺活动
F.读书看报
G.其他（请注明）
2.您是否希望村里组织一些适合老年人的文化娱乐活动（如戏曲表演、老年舞蹈班等）：
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.非常不希望
3.您是否希望有心理咨询或疏导服务：
A.是
B.否
4.您觉得自己的精神生活是否丰富：
A.非常丰富
B.比较丰富
C.一般
D.不太丰富
E.非常不丰富
五、安全保障服务需求
1.您所在的村庄治安状况如何：
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.非常差
2.您是否担心自己在家中发生意外（如摔倒、突发疾病等）时无人知晓：
A.非常担心
B.比较担心
C.一般
D.不太担心
E.不担心
3.您是否希望村里安装一些安全监控设备：
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.非常不希望
六、养老服务设施需求
1.您所在的村庄是否有养老服务设施（如老年活动中心、日间照料中心等）：
A.是
B.否（若选“否”，请跳至第3题）
2.您是否经常使用村里的养老服务设施：
A.是
B.否（若选“否”，请说明原因）
3.您希望村里建设哪些养老服务设施（可多选）：
A.老年活动中心
B.日间照料中心
C.康复护理中心
D.老年食堂
E.上门做家务
F.上门看病
G.助浴服务
H.陪同看病
I.健康教育服务
J.心理咨询/聊天解闷
K.高龄（独居）巡视探访
L.家庭养老床位
M.其他（请注明）
七、其他需求与建议
1.您对河北农村养老服务还有哪些其他方面的需求或期望（可从服务内容、服务质量、服务价格等方面说明）：
2.对于改善河北农村养老服务现状，您有什么具体的建议：
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！如果您在填写过程中有任何疑问或需要帮助，请随时与我们联系。
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