新港街南景社区长者安全及健康服务需求调查

新港街居民：

您好！为了进一步了解您在安全及健康服务的需求状况，为大家提供更加贴合需求的社工服务，请根据自身情况回答相关问题。调查结果仅用于数据统计分析，您的个人信息和观点，我们将做好保密工作，谢谢配合！

新港街“双百工程”社工站

第一部分:基本信息

1. 您的年龄:

A 50-59岁B 60-69岁C 70-79岁D 80-89岁E 90岁及以上

2. 您居住的社区:

A中大B半岛C嘉仕D金雅E攀桂F怡乐G祈乐H江怡I银禧J南景K立新L穗华M海洋N海康其他（备注）:

3. 您每天与哪些人沟通交流为主呢?（最多选3个）

A父母B配偶C子女D兄弟姐妹等亲属E朋友（工友/同学等）F邻居G社区居委会、社工站等人员H其他（备注）:

4. 现在您主要的经济负担是什么?（最多选择3个）

A日常的生活开支（衣食住行费用）B医疗费用（药物、治疗、手术等费用）C教育费用（学费、书杂费、补习等费用）D养老费用（亲属或者自己的养老支出）E债务费用（供车还房贷、信用卡等费用）F其他（备注）:

5. 您生活上遇到困难时，会向谁寻求帮助呢?（最重要的前3个）

A致电亲人求助B呼叫邻居帮忙C找居委/街道帮助D找社工协助E找相关部门/单位，如致电119 120F自己想办法解决G其他（备注）:

6. 您希望了解哪些民生政策呢?（可多选）

A城市居民最低生活保障政策/特困政策等B医疗救助政策C住房补助政策D法律援助政策E残疾人“两项补贴”等政策F社保、工伤保险、失业保险G长护险、福利院、家庭病床、穗岁康等相关申请H孤儿基本生活费/事实无人抚养儿童基本生活保障金等政策I老人优待卡、军人优待证等福利待遇J助学政策及申请K其他（备注）:

第二部分:健康服务

7. 您认为现在自己的健康状况怎么样呢?

A非常好B比较好C一般D不太好E比较差F身体变化大，不稳定

8. 目前您需要的日常生活照料有哪些?（可多选）

A完全不需要别人照顾B做饭C洗衣服D穿衣、上厕所等生活护理E打扫卫生F购物G陪读，陪聊H上下楼梯I陪医J其他（备注）:

9. 您存在以下哪些健康困扰问题?（可多选）

A身体良好，没有明显问题B呼吸系统疾病:如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎等。C循环系统疾病:如高血压、心脏病、动脉硬化等。D消化系统疾病:如胃炎、胃溃疡、胆石症等。E泌尿生殖系统疾病:如尿路感染、前列腺炎、卵巢囊肿等。F神经系统疾病:如脑卒中、帕金森病、癫痫等。G免疫系统疾病:如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病等。H代谢系统疾病:如糖尿病、甲亢、肥胖症等。I血液系统疾病:如贫血、血友病、白血病等。J肿瘤:如肺癌、乳腺癌、胃癌等。K传染病:如流感、肺结核、艾滋病等。L精神类疾病:如强迫症、抑郁症、精神分裂症等。N其他（备注）:

10. 最近一周，您被情绪困扰的情况是:

A不会，基本上没有受到情绪困扰B偶尔，但能迅速自我调节C有时，但我会憋，不告诉任何人D经常，我难以调节情绪并会影响他人

11. 您期望参与或获得社区提供的哪些健康服务?（可多选）

A家庭医生服务B慢性病预防与维护服务，如测量血压血糖等C药物使用指引服务D中医理疗 E免费体检 F知识讲座G上门护理服务，如卧床身体清洁等H康复训练服务，如摔伤手术后进行肢体训练等I其他（备注）:

第三部分:安全服务

12. 您家里主要存在的安全隐患是什么?（可多选）

A电气安全隐患，如电气线路老化、破损插座、插头松动、损坏、家用电器超负荷使用、电器设备使用不当或未及时维修等B火灾隐患，如厨房烹饪时无人看管、易燃物品（如油、纸张等）靠近火源、燃气管道、阀门漏气、乱丢烟蒂或未熄灭的蜡烛等C坠落隐患，如高处（阳台、楼梯）无护栏或护栏不牢固、窗户开启过大或未安装安全网、家具（如椅子、床等）摆放不稳等D跌倒隐患，如地面湿滑（浴室、厨房）、光线不足或照明设备损坏、家具摆放杂乱或有障碍物等E燃气隐患，如燃气管道、软管老化、破损、燃气炉灶使用不当或未定期检修、燃气泄漏报警器未安装或未正常工作等F其他安全隐患，如家具（衣柜、书柜）倒塌风险、宠物引发的安全隐患（如咬伤、绊倒等）、阳台、窗台堆积杂物易掉落等G其他（备注）:

13. 您认为出现不安全的状况，是什么原因引起的?

A没有对居住环境进行排查和重视B社会政策或福利政策的影响C本人及家人的自身意识不高D社区没有充分提供居家安全服务E其他（备注）:

14. 近一年，您有无跌倒的经历?

A有B无C不记得

15. 致使您跌倒的原因是什么?

A身体患病，腿脚行动不便B采光不足，容易绊倒C梯级、地面不平或湿滑、鞋底老旧打滑D家居、杂物摆设拥挤杂乱E沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒F家具摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒G其他（备注）:

16. 您期望得到的居家安全方面的支持是什么?（可多选）

A安装紧急呼叫设备B定期居家安全检查C居家安全知识讲座，如用电用火用气安全知识D居家安全微改造，如防滑垫、安装扶手等E其他（备注）:

17. 您对健康及安全服务有什么建议?

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