老年人生活状况与心理健康调查问卷
尊敬的辖区居民您好:
您好！感谢您参与本次温陈街道社区卫生服务中心关于对老年人生活与心理健康的调查。您的回答将帮助我们深入了解老年人的生活状况、代际支持及心理健康，为提升老年人福祉提供宝贵数据。我们承诺保护您的隐私，确保信息安全。如有疑问，调查员将随时协助。感谢您的支持与贡献！
一、基本信息
1. 1.性别:
A.男
B.女
2. 2.年龄:____岁
3. 3.居住地:
A.城市
B.乡镇
C.农村
4. 4.自评健康状况:
A.非常好
B.好
C.一般
D.差
E.非常差
5. 5.过去一年内，您感觉自己的健康状况有何变化?
A.明显好转
B.略有好转
C.基本不变
D.略有下降
E.明显下降
6. 6..您的生理健康程度如何?（如是否有慢性病、日常活动是否受限等）
A.非常健康，无限制
B.健康，但有轻微限制
C.有一定健康问题，但可自理
D.健康问题严重，需他人帮助
E.完全不能自理
7. 7.您是否有定期体检的习惯?
A.是
B.否
二、社会经济特征
8. 1.您目前的经济状况如何?
A.非常富裕
B.富裕
C.一般
D.贫困
E.非常贫困
9. 2.与同龄人相比，您认为自己的收入如何?
A.远高于平均水平
B.略高于平均水平
C.平均水平
D.略低于平均水平
E.远低于平均水平
10. 3.您家庭的月收入水平:(元)
A.500~1000
B.1000~2000
C.2000~4000
D.5000以上
11. 4.您的婚姻状况是?
A.已婚
B.离异
C.丧偶
D.从未结婚
12. 5.您的最高受教育程度是?
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
13. 6.您是否有医疗服务保障?（如医保、商业保险等）
A.有
B.无.
14. 7.您是否享受过以下社区服务?（可多选）
A.社区体检服务
B.社区工作人员上门随防
C.社区精神慰藉
E未享受过任何服务
15. 8.您对生活的满意度如何?
A.非常满意
B.满意
C.一般
16. 2.您觉得与子女的情感交流是否充分?
A.非常充分
B.充分
C.一般
D.不够
E.非常不够
生活照料
1.子女是否为您提供过生活照料（如做饭、洗衣、照顾日常起居）?
A.是
B.否
C.有时
2.如果有，生活照料的频率是?
A.每天
B.每周
C.每月
D.很少
E.从不
四、心理健康状况
抑郁情况
17. 过去两周内，您是否经常感到以下情绪?（可多选）
A.情绪低落
B.兴趣减退
C.精力不足
D.睡眠障碍
E.食欲改变
F.自责或无价值感
G.注意力难以集中
F.自杀念头或行为（如有，请立即告知调查员）
18. 焦虑情况
19. 过去两周内，您是否经常感到以下情况?（可多选）
A.紧张不安
B.易怒
C.担心未来
D.害怕失去控制
E.心跳加速或呼吸急促
F.出汗或颤抖
G.难以入睡或易醒
H.其他（请说明）
20. 对本社区工作人员服务是否满意度？
A.非常满意
B.满意
关闭
更多问卷
复制此问卷