老年人慢性病共病健康状况调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：

您好！为了更好的了解您的身体健康状况，我们需要请您帮忙完成这份问卷，问卷结果除做学术研究外不做其他用途。请您根据自己的实际状况认真阅读选填下面的每一个问题，您的回答没有对错之分，每一个问题都需要作答，感谢爷爷奶奶的配合！

一.基础信息

1.年龄_____周岁

2.性别

请选择

3.民族

1)汉族2)回族3)满族其它(请注明)

4. 4.当前身高 _______厘米，当前体重 _______公斤

5.学历

请选择

6.居住情况

请选择

7.请选择自己居住的省市:

8.婚姻状况

请选择

9.儿女是否在身边工作和生活

请选择

10.子女数量

1）无2）1个3）2个4）≥3个及具体

11.退休前工作类型

1)公务员或企事业单位2)农民3）个体4)自由职业及其他

12.家庭人均月收入

请选择

13.主要经济来源

1)退休金2）子女赡养3）个人劳动所得4）政府补贴5）其他

14.基本医疗保险

1）城镇职工基本医疗保险2）城乡居民基本医疗保险3）自费及其他4)未参加基本医疗保险

15.经医生诊断的慢性病有:（多选）

1）糖尿病2）高血压3）血脂异常4）脑血管疾病5）冠心病6）慢性心力衰竭7）甲状腺功能亢进8）肝硬化9）病毒性肝炎10）慢性阻塞性肺疾病11)肺结核12）消化性溃疡疾病13）慢性肾脏疾病3期及以上14）系统性红斑狼疮15）类风湿性关节炎16）再生障碍性贫血17）5年内肿瘤18）周围血管疾病19）运动神经元疾病20）椎间盘疾病21）白内障22）哮喘23）其他

二.行为生活方式

（一）体育锻炼

1.锻炼方式（多选题）

①跑步/散步②太极拳③游泳④广场舞⑤其他如农活

2.锻炼频率

请选择

18. 3.每次锻炼时间 _________ 分钟，坚持锻炼时间 _________ 年

（二）休闲活动

1.休闲活动方式（多选）

①打牌②麻将③下棋④看书/报⑤书法➅绘画⑦看电视⑧与同伴聊天⑨其他

2.参与频率

请选择

21. 3.每次参与时间_________ 分钟，坚持时间_________ 年

（三）饮食习惯

1.早餐习惯

请选择

2.饮食结构

请选择

3.饮食偏好（多选）

➀嗜盐➁嗜油➂嗜糖④嗜辣➄清淡➅无

（四）吸烟情况

1.频率

①从不②1-2 次/周③3-4 次/周支④5-6 次/周支⑤每天⑥已戒

26. 2.平均每天_________支，烟龄_________年

（五）饮酒情况

1.饮酒种类（多选）

➀白酒➁啤酒➂红酒④黄酒⑤ 其他

2.饮酒频率

请选择

29. 3.平均日饮酒量_________两，酒龄_________年

(六)睡眠状况

1.睡眠规律

请选择

31. 2.夜间睡眠时长_________小时，午休时长_________小时

3.睡眠问题（多选）

①无➁难入睡➂多梦/睡不穏④ 时睡时醒⑤过度睡眠⑥其他

4.自评睡眠质量

请选择

三.请您依实际情况选择最适当的答案，如果该陈述不适合您的情况，请选择“不适用”。

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用

1、我自己应该为自身健康管理负责。

2、是否在疾病管理过程中采取了积极的角色，是影响我健康最重要的因素。

3、我有信心能采取行动，以预防或减缓一些症状或健康问题。

4、我知道医师开的每项处方药的作用。

5、我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，以及什么时候我能够自行处理我的健康问题。

6、即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题。

7、我有信心能够遵循我需要的居家治疗。

8、我了解我的疾病及其起因。

9、针对我的疾病，我知道有哪些治疗选择。

10、出现健康问题以来,我一直都能坚持生活方式的改变(如饮食、锻炼)。

11、我知道该如何做才能避免我的健康状况出现更多的问题。

12、如果我的健康状况出现新问题，我有信心能找到解决办法。

13、即使在压力、困难下,我相信我也能坚持改善自身生活方式(如饮食、锻炼)。

四.下面的问题用来了解您社会资本情况，选择最适合的选项。

从不
较少
一般
较经常
经常

1.近一年，您参加正式团体(党组织或民主党派、选举等)情况

2.近一年，您参加非正式团体(广场舞、老乡会、兴趣协会等)的情况

3.近一年，您担任小区/村庄志愿者(协管员、楼道管理员等)的情况

4.近一年，您参加小区/村庄开展的为老服务(如健康讲座、文体活动)情况

5.当您遇到困难时，有人为您提供精神上的支持(如安慰您)

6.当您遇到困难时，有人为您提供物质上的支持(如借钱给您)

7.当您遇到困难时，有组织或非正式团体为您提供精神上的支持

8.当您遇到困难时，有组织或非正式团体为您提供物质上的支持

9.您和子女联系的密切程度

10.您和亲戚联系的密切程度

11.您和朋友/邻居联系的密切程度

12.您信任您的家人

13.您信任您的朋友

14.您信任和您同一个小区/村庄的人

15.您对小区/村庄发生的事情比较关注

16.您认为小区/村庄比较和谐

17.您喜欢现在居住的小区/村庄

18.您进入小区/村庄就有家的感觉

19.如果让您从小区/村庄搬走，您会舍不得

20.当亲戚有困难时您会主动帮忙

21.当邻居/朋友有困难时您会主动帮忙

22.当陌生人有困难时你会主动帮忙

五.请在下列各组选项中，指出哪一项最能反应您今天的健康状况，每个健康维度下只能选择一个。

没有困难
有一点困难
有中度困难
有严重困难
无法

我四处走动困难

我自己洗澡或穿衣困难

我进行日常活动困难

只能选择一个选项

没有
有一点
中度
严重
非常严重

疼痛或不舒服

焦虑或抑郁

六.以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况(实际感受)，选择最合适的。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确

1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的

2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的

3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情

5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况

6.如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题

7.我能冷静地面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力

8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法

9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

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