家庭环境对农村小学儿童心理问题的影响调查问卷（家长卷）
1. 您的性别：
男
女
双性
2. 您与孩子的关系：
母女/母子
父女/父子
爷孙
亲戚
朋友的子女
3. 孩子的家庭结构是怎样的？
A 核心家庭
B 重组家庭
C 单亲家庭
4. 孩子是否为留守儿童？
是
否
5. 父母将孩子寄托给了谁？
我的父母/伴侣的父母
亲戚
我的朋友/伴侣的朋友
6. 孩子被父母寄托给他人是否有主动表达过自己对于这件事内心不愉快的想法？
是
否
7. 您对孩子学习的关注程度如何？
A 非常关注
B 一般关注
C 不太关注
D 完全不关注
8. 您是否对孩子管教严格？
A 非常严格
B 一般严格
C 不太严格
D 完全不严格
9. 这种严格是否限制了孩子的自由？
非常限制
比较限制
完全不限制
10. 您与家中的成员是否经常争吵？
A 经常
B 偶尔
C 很少
D 从不
11. 您是否经常打骂孩子？
A 频繁打骂
B 偶尔打骂
C 完全不打骂
12. 打骂孩子的理由是否是因为他表现太过顽皮
不是
是
13. 您是否经常与孩子沟通？
A 非常频繁
B 偶尔
C 很少
D 从不
14. 您认为孩子是否需要得到心理健康的关注？
A 非常需要
B 一般需要
C 不太需要
D 完全不需要
15. 您是否鼓励孩子表达自己的感受？
A 非常鼓励
B 一般鼓励
C 不太鼓励
D 完全不鼓励
16. 您有多少时间陪伴孩子？
A 每天都有
B 每周几次
C 偶尔
D 几乎没有
17. 您在家庭中是否对孩子给予爱与关心？
A 非常强烈
B 一般
C 不太强烈
D 完全没有
18. 您在家庭中是否会去理解孩子？
A 非常会
B 一般会
C 不太会
D 完全不会
19. 您对孩子是否有过高的期望？
A 是
B 否
20. 您认为家庭环境对孩子的心理健康有影响吗？
A 有很大影响
B 有一定影响
C 影响不大
D 完全没有影响
21. 您认为家庭成员之间的关系对孩子的心理感受影响大吗？
A 是
B 否
22. 孩子在家庭中是否有足够的空间表达自己的情绪？
A 有
B 一般
C 没有
23. 孩子在学校遇到问题时，是否会向家人寻求帮助？
A 经常
B 偶尔
C 从不
24. 您觉得孩子接受心理健康教育是需要的吗？
非常需要
一般需要
不太需要
完全不需要
25. 您觉得应该如何缓解家庭环境造成的心理健康的负面影响？
给予孩子多些关注关爱与陪伴
多与孩子沟通交流，倾听他们的想法
不随意打骂孩子，不与家中成员随意起冲突
尊重孩子的选择
不用缓解
其他
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