天津市老年人社会参与状况调查

尊敬的老年居民：

您好！我们是南昌航空大学文法学院学生，本次调查目的是了解老年人社会参与状况，为制定和实施针对性服务提供依据。本问卷收集到的数据仅用作设计健康服务方案和内容参考，不会对外公开，请您根据自身实际情况填答。非常感谢您的支持配合！

一、基本情况
1. 年龄:___岁
2. 经济来源
3. 个人月收入
4. 退休前职业
5. 已确诊慢性疾病（可多选）
6. 日常生活能力
7. 您与谁居住在一起
8. 身体健康状况
9. 信息获取、生活控制感与社会经济状况
  • 是
  • 否
有读写能力
有信任的朋友
目前收入能满足日常需要
拥有住房
10. 社会支持与活动状况
  • 经常
  • 有时
  • 从不
我需要更多的帮助或支持
我想要更多的人和我说话
在重要事情上，我需要更多的建议
11. 家事、休闲活动
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
做家务(做饭、打扫卫生等)
种花、养宠物
看电视、听广播
外出遛弯
外出吃饭、聚餐
外出旅游观光
12. 亲友互访、团体文娱
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
拜访，接待他人：亲戚、同学、同事、朋友、邻居
参加同学会、同乡会、战友会等
参加室内团队活动(如唱歌、打牌等)
参加户外团队活动(如跳舞队等)
13. 是否具有使用手机的能力
14. 与个人独处相比，是否更愿意外出社交
15. 是否有重回社会工作的打算？想做什么工作？
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