农村小学留守儿童心理健康教育问题与对策研究调查问卷
亲爱的同学，你们好！ 这是一份与你们密切相关的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷采用匿名形式，调查结果仅用于本人研究，不作其他用途，谢谢大家！
1. 您的性别：
男
女
2. 所在年级
A.一年级
B.二年级`
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
3. 监护类型是？
A.单亲监护（父亲或母亲）
B.隔代监护（爷爷奶奶）
C.同辈监护（哥哥姐姐）
D.亲戚监护
E.独自生活
4. 监护人的文化程度是？
A.文盲
B.粗识字
C.小学
D.初中
E.高中以上
5. 现在的生活环境？
A.比父母在家时好
B.比父母在家时差
C.和父母在家时一样
D.比父母在家时差很多
6. 是否有生理卫生知识指导？
A.有
B.无
7. 做家务的情况？
A.经常做
B.偶尔做
C.没有做
8. 监护人是否关心你的情绪？
A.关心
B.不关心
C.非常不关心
9. 父母一般多久回来一次？
A.一至三个月
B.三个月到半年
C.半年至一年
D.一年以上
10. 和外出父母联系频率？
A.每天
B.每周
C.每月
D.不固定
E.不联系
11. 父母与你联系时，会关心你最近的学习情况和情绪情况吗？
A.每次都会询问并且帮助我解决
B.每次都询问但不会帮助我解决
C.偶尔会询问，有时会帮助我解决
D.从未询问
12. 你愿意和父母说心里话吗
A.愿意
B.无所谓
C.不愿意
13. 你有多长时间没见到父母了？
A.半年内
B.半年到一年
C.一年到两年
D.两年以上
14. 你是否常常独自想念爸爸妈妈？
A.是
B.否
C.偶尔
15. 你是否同意父母外出打工？
A.同意
B.不同意
C.不得以
D.无所谓
16. 父母不在你身边你会感觉到？
A.孤单
B.生活没人关心
C.学习没人指导
D.其他方面
17. 你认为自己的性格是？
A.内向
B.任性
C.快乐
D.暴躁
E.抑郁
F.其他（请说明）：
18. 你觉得自己现在的生活快乐吗？
A.快乐
B.不快乐
C.非常不快乐
19. 你觉得自己不快乐的原因是？
A.学习压力大
B.生活条件艰苦
C.与同学相处不融洽
D.其他（请说明）：
20. 你是否愿意向别人表达自己的不快乐？
A..愿意
B.不愿意
C.无所谓
21. 你觉得不快乐的情绪影响你自己的时间长吗？
A.长
B.短
22. 你会调节自己的情绪吗？
A.会调节
B.不会调节
C.无所谓
23. 情绪低落时你会向谁寻求帮助？
A.父母
B.老师
C.同学
D.自己
E.其他（请说明）
24. 老师平时有察觉你的情绪并给予你关心吗？
A.有
B.偶尔有
C.没有
D.完全没有
25. 你喜欢交朋友吗？
A.非常喜欢
B.喜欢
C.不喜欢
D.非常不喜欢
26. 与班上同学的关系如何？
A.非常好
B.好
C.不好
D.非常不好
27. 你觉得自己内心压力大吗？
A.非常大
B.大
C.小
D.非常小
28. 你最希望和谁居住在一起？
A.父母
B.爷爷奶奶（外公外婆）
C.亲戚
D.朋友
E.独自生活
29. 你认为自己处于下列哪个状态？
A.乐观向上
B.一般
C.无所谓
D.有时消极，偶尔感到郁闷
E.非常消极，经常感到郁闷
30. 所在学校是否开设心理健康课程？
A.有
B.没有
31. 你认为心理健康课程对你有帮助吗？
A.有
B.没有
32. 你希望继续开设此课程吗？
A.非常希望
B.希望
C.不希望
D.非常不希望
33. 心理课程是否按正常课程表组织教学？
A.是
B.否
34. 学校会组织心理健康教育讲座吗？
A.经常有
B.有
C.偶尔有
D.没有
E.从未组织
35. 你认为学校有必要开设心理健康教育课程吗？
A.非常有
B.有
C.无所谓
D.没必要
E.非常没必要
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