关于老年人口腔健康的调查
本问卷旨在了解老年人口腔健康的现状、口腔卫生习惯以及口腔健康服务的需求,您的所有回答都将严格保密,并且以匿名形式进行统计和分析。您的个人信息(如姓名、联系方式等)将不会被收集或记录。请您根据自己了解的实际情况,认真回答以下问题。
1.爷爷/奶奶的性别:
男
女
2.爷爷/奶奶目前居住地是
农村
城市
3.爷爷/奶奶目前的年龄是?
A.60-65
B.66-70
C.71-75
D.76-80
4.爷爷/奶奶的日常经济来源主要是什么?
A.务农(自给自足)
B.退休金
C.养老金(政府)
D.子女(或者其他晚辈)
E.其他
5.爷爷/奶奶是否经常感到口腔不适或疼痛?
A、很少
B、偶尔
C、经常
6.爷爷/奶奶去口腔科医生那里检查牙齿的频率?
A.定期去检查
B.只要出现不适就去
C.疼痛难忍再去
D.从来不去
7.爷爷/奶奶是否有以下口腔问题?(可多选)
A、龋齿(蛀牙)
B、牙周病(牙龈红肿、出血等)
C、牙列缺损(缺失一颗或多颗牙齿)
D、假牙使用
E、口腔溃疡或口腔癌
F、其他
8.爷爷/奶奶是否因为口腔问题影响过日常饮食或生活质量?
A、是
B、否
9.爷爷/奶奶刷牙的频率?
A、一天2次
B、一天1次
C、一周一次
D、几乎不怎么刷牙
10.爷爷/奶奶是否知道并实践了正确的刷牙方法(如巴氏刷牙法)?
A、是
B、否
11.爷爷/奶奶认为哪些因素可能会影响他们的口腔健康?(可多选)
A、饮食习惯
B、吸烟饮酒
C、年龄增长
D、遗传因素
F、其他
12.爷爷/奶奶是否知道牙周病与全身健康(如心脏病、糖尿病)的关系?
A、完全不知道
B、听说过
D、比较了解
D、十分清楚
13.当爷爷/奶奶遇到口腔问题时,通常会如何处理?
A、立即就医
B、自行购药处理
C、忍耐不处理
D、其他
14.爷爷/奶奶认为他们获取口腔服务的最大障碍是什么?
A、距离远
B、费用高
C、缺乏信息
D、害怕看牙医
E、其他
15.爷爷/奶奶所在或附近是否有口腔诊所或医院?
A、有
B、无
16.爷爷/奶奶人牙齿存留状况如何?
A、没有掉落
B、掉落1-4颗
C、掉落5-8颗
D、掉落9颗及以上
17.爷爷/奶奶对改善农村老年人口腔健康有什么建议或期望?
调研员姓名及班级
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