贵州省失能老年人照护服务研究调查问卷\n（面向养老机构）

       尊敬的受访者:

       您好！

       为了解贵州省失能老年人服务开展情况，完善失能老年人长期照护服务体系，诚邀您在百忙之中回答以下问题，您的回答将为构建失能老年人照护服务体系提供参考依据，本次调查大约需要10分钟完成，恳请您按照实际情况认真填写！对于您提供的信息，我们将严格保密，衷心感谢您的支持和参与！感谢您的支持与配合！

贵州省失能老年人照护服务体系研究课题组

一、机构的基本信息
1. 您所在机构名称
2. 您所在机构负责人联系电话
3. 您所在机构所在地
4. 您所在机构在县乡村三级养老服务网络中的位置
5. 您所在机构性质
6. 您所在机构等（星）级情况
7. 您所在机构是否为长期护理保险/医疗保险定点机构（ ）
8. 您的岗位类别是
9. 您所在机构医养结合服务模式是
10. 您所在机构医疗卫生人员及人数
11. 机构现有护理型床位数量 
12. 机构服务的失能老年人规模
13. 机构收住的老年人数               ？其中失能老年人占比               ？（填写示例：20，5%）
二、照护服务开展情况
14. 您所在机构是否开展老年人能力评估工作
15. 您所在机构开展老年人能力评估工作的频次
16. 您所在机构是否依据能力评估结果制定个性化老年人照护服务方案/计划
17. 您所在机构是否借助数智化（信息化、智能化）手段开展老年人照护服务
18. 您所在机构内失能老年人的造成失能的主要原因（ ）
19. 您所在机构提供的老年人照护服务包括
20. 生活照料方面提供的服务包括
21. 基础照护方面提供的服务包括
22. 健康医疗方面提供的服务包括
23. 心理或精神支持方面提供的服务包括
三、运营管理情况
24. 你所在机构年度培训频次
25. 您所在机构医疗护理服务收费方式
26. 您所在机构的护理费收费标准（单位:元/人/月）
27. 您所在机构自理老人的月收费标准是（单位:元/人）
28. 您所在机构轻度失能老人的月收费标准是（单位:元/人）
29. 您所在机构中度失能老人的月收费标准是（单位:元/人）
30. 您所在机构重度失能老人的月收费标准是（单位:元/人）
四、存在的困难与问题
31. 您所在机构年度运营状况
32. 您所在机构照护服务面临的主要困难
33. 您所在机构最希望获得政府的哪些扶持
34. 您对失能老年人照护服务有哪些建议和意见
调查到此结束，再次感谢您的配合！
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