农村留守儿童情感孤独现状的调查问卷

亲爱的小朋友：
          你好！我们正在进行“农村留守儿童情感孤独现状调查”，目的是了解农村留守儿童的生活状况和需求，并以此为基础，为政府制定政策提供科学依据。你的回答将对我们的研究提供重要的帮助，请你根据实际情况填写。问卷采用匿名方式，不会泄露你的个人信息，请放心作答。非常感谢你的支持与配合！
一、基础信息
你的性别：
你的年龄是多大
你所在的年级：
你目前就读的学校类型情况
二、父母外出务工情况
你当前监护人
你父母外出工作的情况：
父母外出务工的时间有多久了：
你多长时间见一次父母
三、与父母沟通交流情况
你和父母主要谈过什么方式联系
你父母的工作地点
平均每周和父母联系的次数
和父母交流中，主要聊些什么：
你觉得父母能理解你吗
请根据你最近的生活情况，选择最符合的项：1-->5表示非常不同意-->非常同意
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我能够获得充足的生活必需品。
我的居住环境很舒适。
我的饮食很健康。
我每天有充足的休息时间。
我和我的监护人关系很好。
我居住的环境很安全。
总的来说我对目前的生活很满意。
四、学校生活情况
你在学校有几个好朋友
你是否经常参加集体活动

老师对你的关心程度如何：

你在学校有没有遇到过困难或烦恼：

你如果遇到困难或烦恼，你会向谁倾诉（可多选）：

请根据你最近的学习情况，选择最符合的项：1-->5表示非常不同意-->非常同意
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我在学校的学习成绩很好。
我有足够的学习资源（如书籍、文具、网络等）。
我在学习上经常遇到困难。
我在学习上能得到老师或同学的帮助。
我会按时完成老师布置的作业。
我在课上总是认真听讲。
我认为学习对我来说很重要。
五、社会支持
请根据你最近得到的社会支持情况，选择最符合的项：1-->5表示非常不同意-->非常同意
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我在家庭中被重视和关爱。
我能经常跟父母联系沟通。
我能得到邻居或其他人的支持和帮助。
我经常参加学校或村里组织的活动。
除家人外，我有值得信任的人。
同学和老师在生活上也给与我关心和支持。
我所在的村里有为留守儿童提供的活动或服务。
我感受到村里对留守儿童的关心。
六、情感状态

你是否经常感到孤独：

当你感到孤独时，你会怎么做（可多选）：

你觉得自己的生活快乐吗：

你希望父母为你做些什么来缓解孤独感（可多选）：

再次感谢你的支持与配合！

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