社区居家养老服务偏好调查问卷

尊敬的参与者：

      您好！社区居家养老服务是一种以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠的养老模式，通过整合社区内的各种服务资源，为居住在家的老年人提供生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐等多方面的服务。这种服务模式允许老年人在自己熟悉的环境中生活，同时享受到类似养老机构的专业服务——即在家或在自己所居住的社区/村，就能享受到专业的养老服务。

      本问卷旨在了解边疆民族地区居民对社区居家养老服务的需求和需求强度，您的回答将帮助我们更好地规划和提供养老服务。请您根据自身实际情况，如实填写以下问题，您的个人信息和答案将严格保密。非常感谢您的积极参与！

1. 您所在的省（自治区/直辖市）、市、区/县：
2. 您的性别：
3. 您的出生年月：
4. 您的民族：
请选择
5. 请填写您的民族：
6. 您目前的婚姻状况：
7. 您的受教育程度：
8. 您的户口类型：
9. 您的居住地：
10. 您上一年的总收入大约是多少？（单位：元）
11. 您目前的主要收入来源是什么？（可多选）
12. 您每月的收入是否能够满足您的基本生活需求？
13. 您有几个子女？（包括亲生子女、继子继女、养子养女在内，没有请填0）
儿子：_________个；女儿________个。

14. 您目前的居住状况：（可多选）
15. 您认为子女在您养老过程中应承担的主要责任是什么？ [可多选并排序，1为最重要，数字越大排位越靠后]
16. 您在职业生涯中主要从事（指从事年限最长）哪种类型的工作？
17. 您如何评价自己的整体健康状况？
18.

您是否患有下列慢性疾病（经过医院确诊的）? (可多选)

19. 最近一周您的感受如何?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
(1) 你常感到缺少伙伴吗？
(2) 你常感到寂寞吗？
(3) 你常感到与任何人都不亲密了吗？
(4) 你常感到被人冷落吗？
(5) 你常感到没有人很了解你吗？
(6) 你常感到人们围着你但不关心你吗？
20. 您是否参加过以下医疗保险？ [可多选]
21.

您在完成下列日常活动时是否存在困难?

  • 做得了
  • 有些困难
  • 做不了
1. 吃饭
2. 穿衣
3. 上厕所
4. 上下床
5. 在室内走动
6. 洗澡
7. 做饭
8. 洗衣
9. 扫地
10. 日常购物
11. 上下楼梯
12. 乘坐公交车
13. 提起10斤重物
14. 打电话
15. 管理个人财物
22. 请问在以上（吃饭、穿衣、上厕所、上下床、在室内走动、洗澡、做饭、洗衣、扫地、购物、打电话、管理财务等）困难中，您都有谁帮助？
23. 如果有一天您需要有人照料，您最愿意在哪里接受照料服务？
24. 您选择这种养老方式的主要原因是什么？[可多选]
25. 在过去的一个月中，您是否进行过下列社交活动？[可多选]
26. 您与朋友或亲戚来往的频繁程度如何？
27. 您与邻居来往的频繁程度如何？
28. 您是否愿意参与社区(或村)组织的志愿服务活动，帮助同社区(或村)的其他老年人？
29. 目前，您对以下社区(或村)居家养老服务项目的需要、 知晓和利用情况：
  • 需要
  • 不需要
  • 听说过
  • 使用过
  • 本社区(或村)有
①助餐服务（老年餐桌/长者饭堂）
②助浴服务（洗浴、剃须、剪指甲）
③家政服务（上门做家务）
④上门看病
⑤日间照料（白天/日间托管）
⑥医疗护理（上门护理、康复治疗、理疗按摩、定期体检等）
⑦陪同看病
⑧文化娱乐
⑨老年辅具用品租赁
⑩健康教育服务（如慢病预防与控制指导、急救知识科普等）
⑪聊天解闷/心理咨询
⑫老龄（或独居）巡视探访
⑬家庭养老床位（养老机构的床位设在家里，专业服务送到家）
⑭智慧养老设备（如健康监测设备、智能定位、智能安防系统、紧急呼叫器等）
⑮法律咨询与援助
      下面我们将从正反两个方面（提供或不提供某项养老服务），了解您对社区（或村）居家养老服务的需求及其需求强度。请根据每一项具体的养老服务内容，先后分别回答“如果您所在社区（或村）提供这项养老服务”和“不提供这项养老服务”，您的评价是什么。
      注：社区居家养老服务是一种以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠的养老模式，通过整合社区内的各种服务资源，为居住在家的老年人提供生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐等多方面的服务。这种服务模式允许老年人在自己熟悉的环境中生活，同时享受到类似养老机构的专业服务。
30. ①助餐服务（老年餐桌/长者饭堂）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
31. ②助浴服务（洗浴、剃须、剪指甲）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
32. ③家政服务（上门做家务）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
33. ④上门看病
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
34. ⑤日间照料（白天/日间托管）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
35. ⑥医疗护理（上门护理、康复治疗、理疗按摩、定期体检等）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
36. ⑦陪同看病
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
37. ⑧文化娱乐
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
38. ⑨老年辅具用品租赁
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
39. ⑩健康教育服务（如慢病预防与控制指导、急救知识科普）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
40. ⑪聊天解闷/心理咨询
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
41. ⑫老龄（或独居）巡视探访
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
42. ⑬家庭养老床位（养老机构的床位设在家里，专业服务送到家）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
43. ⑭智慧养老设备（如紧急呼叫器）
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
44. ⑮法律咨询与援助
  • 非常满意
  • 满意
  • 无所谓
  • 不满意
  • 非常不满意
如果您所在社区（或村）提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
如果您所在社区（或村）不提供这项社区居家养老服务，您的评价是：
45. 您目前是否享受政府购买居家养老服务补贴？
46. 您是否享受过长期护理保险的待遇？
47. 长期护理保险帮您支付或部分支付了哪些社区居家养老服务费用？
48. 您认为政府应如何提供社区居家养老服务补贴？
49. 您更倾向于哪种补贴方式？
50. 您认为补贴金额应如何确定？[可多选]
51. 您认为补贴应如何发放？
52. 您对政府未来在社区居家养老服务方面的期望是什么？ [可多选]
53. 您是否有其他关于社区居家养老服务的建议或想法？(请简要说明)
54. 调查员姓名
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