社区居家老年人心理健康服务需求现状调查问卷
尊敬的爷爷奶奶们：
您们好！
为了更好地了解您们对社区居家心理健康服务的需求情况，进而为您们提供更加精准和个性化的服务，我们开展了这项调查研究。
请根据您的实际情况，选择最符合您的选项，并在相应位置打“√”。
您的反馈对我们非常重要，感谢您的参与和支持！
2024年12月
第一部分 基本信息
1. 您的性别
A 男
B 女
2. 您的年龄
A 60-69周岁
B 70-79周岁
C 80-89周岁
D 90周岁以上
3. 您的身体状况
A 严重依赖他人照护
B 较为依赖他人照护
C 部分依赖他人帮助
D 基本自理
E 完全自理，且能帮助他人
4. 您的居家情形
A 独立生活
B 与配偶共同生活
C 与朋友共同生活
D 与子女或其他亲属共同生活
E 其他（请说明）
第二部分 社区居家心理健康服务需求量表
心理健康知识讲座服务需求
5. Q1 您需要社区提供预防心理问题的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
6. Q2 您需要社区提供自我调节不良情绪的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
7. Q3 您需要社区提供适应退休生活的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
8. Q4 您需要社区提供处理人际关系的讲座
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
心理咨询与疏导服务需求
9. Q5 您需要社区提供心理咨询热线服务
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
心理健康交流与互助需求
10. Q8 您需要社区组织老年人心理交流活动
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
11. Q9 您需要社区组织老年益智活动
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
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