埔南小学农村留守儿童调查问卷（家长版）
尊敬的家长:
您好！这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查报告，请您根据具体情况如实选择相应的选项。
您孩子的姓名？
您孩子的年级？
一年级
二年级
三年级
五年一班
五年二班
六年一班
六年二班
1.您家里有几个孩子
A 、1;
B、2;
C、3;
D、更多
2.您是夫妻双方均外出还是其中一方外出?
A 前者
B 后者（父亲/母亲）
3.您平均多长时间回家一次?
A 半年
B 一年
C 两年
D 更长时间
4.孩子在家由谁照顾
A 自己的父母（祖父母/外祖父母）
B 其它亲戚（叔伯/姨舅）
C 其它监护人（谁）
D 孩子独自在家
5.您觉得外出谋生对孩子成长和教育造成不好影响的程度
A 一般
B 严重
C 很严重
6.您常经过什么途径了解孩子的学习、生活情况（可多选）
A 向家里人询问
B 向老师询问
C 向孩子本人询问
D 向邻居询问
7.您大概多久跟孩子或家人联系一次
A 每天都有联系
B 一周4-6次
C 一周2-3次
D 一个月1-2次
E 几乎没有
8.孩子会主动与你联系吗?
A 经常
B 偶尔
C 很少
D 几乎没有
9.孩子常对您交流哪些方面的话题（可多选）
A 学业方面
B 生活方面
C 老师或朋友交往方面
D 游戏方面
10.您平时主要关心孩子的哪些方面的问题（可多选）
A 学习成绩
B 身体健康
C 心理健康
D 行为习惯
E 人身安全
F 人际交往
G 其他（具体是什么）
11.对于孩子的教育问题，目前最困扰您的问题是什么?希望得到哪些方面的支持和帮助?（问答题）
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