中学生留守儿童心理健康调查问卷
亲爱的同学:
你好!为了了解本县中学生留守儿童心理健康情况,我们特开展此次调查。本次调查采用匿名方式,答案无对错之分,请你根据实际情况放心填写。你的回答将对我们的研究提供重要的参考依据,感谢你的支持与配合!
个人情况调查
您的性别:
男
女
您所在中学为:
初中
高中
您是否是留守儿童(留守儿童是指年龄在 18 周岁以下,因父母一方或双方外出务工或经商超过 6 个月,而未能与父母一起生活,由父母单方、外祖父、祖父母或他人来抚养、教育和管理的未成年人)
是
否
您是否住校
是
否
您是否是独生子女
是
否
中国中学生心理健康量表( MSSMHS)
1. 我不喜欢参加学校的课外活动。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
2. 我心情时好时坏。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
3. 做作业必须反复检查。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
4. 感到人们对我不友好,不喜欢我。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
5. 我感到苦恼。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
6. 我感到紧张或容易紧张。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
7. 我学习劲头时高时低。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
8. 我对现在的学校生活感到不适应。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
9. 我看不惯现在的社会风气。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
10. 为保证正确,做事必须做的很慢。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
11. 我的想法总与别人不一样。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
12. 总担心自己的衣服是否整齐。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
13. 容易哭泣。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
14. 我感到前途没有希望。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
15. 我感到坐立不安,心神不定。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
16. 经常责怪自己。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
17. 当别人看着我或谈论我时,感到不自在。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
18 感到别人不理解我,不同情我。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
19 我常发脾气,想控制但控制不住。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
20 觉得别人想占我的便宜。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
21 大叫或摔东西。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
22 总在想一些不必要的事情。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
23 必须反复洗手或反复数数。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
24 总感到有人在背后议论我。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
25 时常与人争论,抬杠。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
26 我觉得对大多数人都不可信任。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
27 我对做作业的热情忽高忽低。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
28 同学考试成绩比我高,我感到难过。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
29 我不适应老师的教学方法。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
30 老师对我不公平。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
31 我感到学习负担很重。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
32 我对同学忽冷忽热。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
33 上课时,总担心老师会提问我。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
34 我无缘无故地突然感到害怕。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
35 我对老师时而亲近,时而疏远。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
36 一听说要考试,心里就感到紧张。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
37 别的同学穿戴比我好,有钱,我感到不舒服。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
38 我讨厌做作业。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
39 家里环境干扰我做作业。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
40 我讨厌上学。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
41 我不喜欢班里的风气。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
42 父母对我不公平。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
43 感到心里烦躁。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
44 我常常无精打采,提不起劲来。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
45 我感情容易受到别人的伤害。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
46 觉得心里不踏实。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
47 别人对我的表现评价不恰当。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
48 明知担心没有用,但总害怕考不好。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
49 总觉得别人在和我作对。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
50 我容易激动和烦恼。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
51 同异性在一起时,感到害羞不自在。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
52 有想伤害他人或打人的冲动。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
53 我对父母时而亲热,时而冷淡。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
54 我对比我强的同学并不服气。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
55 我讨厌考试。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
56 心里总觉得有事。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
57 经常有自杀的念头。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
58 有想摔东西的念头。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
59 要求别人十全十美。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
60 同学考试成绩比我高,但能力并不比我强。
A、无
B、轻度
C、中度
D、偏重
E、严重
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