农村老年人心理健康调查问卷
指导语：以下是一份有关您健康状况的调查表，我们想通过这项调查了解您的身体健康状况，并为您提供免费体检，您的合作与配合是对我们课题的最大支持，衷心感谢您的参与大力支持！
个人基本信息
1.您的年龄段：
A.65-70岁
B.70-75岁
C. 75-80岁
D.80岁及以上
2.您的性别:
A.男
B.女
3.您的婚姻状况:
A.已婚
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
4.您的受教育年限:
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中
E.大专及以上
5.您目前的居住情况:
A.独居
B.仅与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶和子女同住
E.其他
生活方式
1.
您每天的睡眠时间大约是多少？
A.0-5小时
B.5-7小时
C.7-20小时
2.您是否吸烟?
A.吸烟
B.戒烟
C.从未吸烟
3.您是否饮酒?
A.饮酒
B.戒酒
C.从未饮酒
4.您是否经常（每周至少三次）吃新鲜水果?
A.是
B.否
5.您是否经常（每周至少五餐）吃新鲜蔬菜?
A.是
B.否
6.您平时的运动情况如何?
A.每天都进行适量运动
B.偶尔运动
C.很少运动
D.几乎不运动
7.您每天的休闲活动主要有哪些?（可多选）
A.看电视
B.听广播
C.打牌下棋
D.读书看报
E.参加宗教活动
F.其他
身体健康状况
1.
您如何评价自己目前的身体健康状况？
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.非常差
2.您是否患有以下慢性疾病?（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.脑血管疾病
E.关节炎
F.慢性呼吸系统疾病
G.其他
3.您觉得过去1年您的身体状况是否有所改善?
A.变好
B.无改善
C.变坏
4.在过去两个月内，您是否患过重病?
A.是
B.否
5.您是否有听力困难?
A.是
B.否
6.您是否有视力问题?
A.是
B.否
7.您是否有行动不便的情况?
A.是
B.否
家庭情况
1.
您是否有子女？
A.是
B.否
2.您的子女是否外出务工?
A.全部外出务工
B.部分外出务工
C.没有外出务工
3.您与配偶的关系如何?
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.非常差
4.您与子女的沟通频率如何?
A.每天都沟通
B.每周2-3次
C.每月1-2次
D.很少沟通
5.当您身体不适时，家庭成员是否能及时照顾您?
A.总是能
B.大部分时间能
C.有时能
D.很少或几乎不能
6.您对子女的赡养情况是否满意?
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
社会支持情况
1.
您与邻居的关系如何？
A.非常好，经常互相帮助x
B.较好，偶尔互相往来
C.一般，见面打个招呼
D.较差，很少交流
E.非常差，有矛盾冲突
2.您所在的社区是否经常组织活动?
A.是，经常组织
B.偶尔组织
C.很少组织
D.从不组织
3.您是否参加过社区组织的活动?
A.总是参加
B.大部分活动参加
C.偶尔参加
D.从不参加
4.您所在的社区是否有针对老年人的服务设施?
A.设施齐全且维护良好
B.有一些设施，但部分损坏
C.设施很少
D.没有相关设施
5.您是否参加过志愿者服务或接受过志愿者帮助?
A.参加过志愿者服务
B.接受过志愿者帮助
C.既没有参加过也没有接受过
6.您在遇到困难时，通常会向哪些社会机构或组织寻求帮助?（可多选）
A.村委会
B.乡镇政府相关部门
C.当地民政部门
D.慈善组织
E.其他
CESD10
抑郁量表
1.过去一周内，您是否因小事而烦恼?
A.很少或几乎没有
B.偶尔或有时有
C.经常或一半时间有
D.大部分或全部时间有
2.过去一周内，您做事时是否难以集中精力?
A.很少或几乎没有
B.偶尔或有时有
C.经常或一半时间有
D.大部分或全部时间有
3.过去一周内，您是否感到难过或压抑?
A.很少或几乎没有
B.偶尔或有时有
C.经常或一半时间有
D.大部分或全部时间有
4.过去一周内，您做事情是否感觉费劲?
A.很少或几乎没有
B.偶尔或有时有
C.经常或一半时间有
D.大部分或全部时间有
5.过去一周内，您对未来是否充满希望?
A.总是
B.大部分时间
C.有时
D.很少或几乎没有
6.过去一周内，您是否感到紧张、害怕?
A.很少或几乎没有
B.偶尔或有时有
C.经常或一半时间有
D.大部分或全部时间有
7.过去一周内，您是否觉得比年轻时快乐?
A.总是
B.大部分时间
C.有时
D.很少或几乎没有
8.过去一周内，您是否觉得孤独?
A.很少或几乎没有
B.偶尔或有时有
C.经常或一半时间有
D.大部分或全部时间有
9.过去一周内，您是否觉得无法继续自己的生活?
A.很少或几乎没有
B.偶尔或有时有
C.经常或一半时间有
D.大部分或全部时间有
10.过去一周内，您的睡眠质量如何?
A.很好
B.较好
C.较差
D.很差
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