中老年人健康、心理需求与饮食营养状况调查问卷

您好!以下是针对我区中老年人身心状况、营养与心理健康状况及其危险因素素监测和调查问卷,以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施,为提高中老年人的生活质量提供支持。答案无对错或好坏之分,请不要漏掉问题。我们将严格遵守保密原则,绝不会泄露您的个人信息。在此,我们小组全体成员对您的帮助与配合表示衷心的感谢!(所有的题目,请按您家中的一位中老年人或您自己的真实情况进行选择,在相应的一个选项“□”上画“√”)
一、基本情况
1、年龄:
2、性别
3.

您的身高______cm,  体重______kg

3、婚姻状况:
4、养老形式:
5、居住形式:
6、养老经费(可多选):
7、教育程度:
8、月收入水平(单位/元):
9、每月服用药物及检查身体所花费用数额(单位/元):
10、您目前所从事的职业:
二、健康与医疗保健状况
1、您的身体有没有患以下疾病?(可多选)
2、您感觉不舒服时,是否会到定点门诊或医院检查(如测量血压、心率等)并确定自己的身体状况。
3、当您轻微感觉不适后其行为倾向于。
4、您是否经常锻炼(如晨练、散步、打太极拳等)。
5、您一般一周锻炼次数是?
6、您每次锻炼持续的时间一般在?
7、您平时参加锻炼的项目是(可多选)?
8、您的睡眠质量如何?
9、您一般每天的睡眠时间是否能达到6小时左右?
10、您吸烟喝酒吗?

11、您每日玩棋牌类游戏、观看手机网络视频等的时间?

12、在过去一个月内,您是否有过头晕的经历?

13、头晕发作的频率大概是?

14、头晕一般持续多长时间?

15、头晕时是否伴有以下症状(可多选)?
16、头晕在什么情况下容易发生(可多选)?
17、您是否因头晕影响到了日常活动(如工作、学习、家务、出行等)?

18、您是否采取过缓解头晕的措施(可多选)?

19、您通常通过什么方式获得养生知识?(可多选)

20、您是否关注广播中的药品、保健品、医疗设备广告推销节目。
21、您希望我们提供哪些方面的健康保健知识呢?(可多选)

22、您是否有正在使用健康保健产品或专业的健康养生服务?

三、心理需求状况

1、您对您现在的生活满意吗?

2、您是否和同伴讨论自己的生活状况?

3、您平日是否使用手机、互联网与外界交流?

4、您是否和同伴交流自己服用药物、使用医疗设备的效果或体验?

5、您是否参与某个集体或俱乐部?

6、您是否希望所在社区或村镇有专供中老年人读书看报等的文化场所?

7、子女平均探望中老年人的频率

8、您与家人的沟通方式?

9、您是否经常留意一些有关养生的知识?

10、您有无明确的宗教信仰

四、饮食营养状况
1、您的饮食口味情况怎么样呢?
2、您的主食食品主要是什么?
3、您知道人体必需营养素吗?
4、怎么预防人体营养健康缺乏症?(多选)
5、您知道高盐饮食对健康造成有哪种危害?
6、您多久吃一次水果?
7、您每天摄入蔬菜的量:
8、您知道中老年人高发病(心脑血管、高血压、糖尿病、高血脂、肿瘤)的饮食知识吗?
9、您是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道?
10、如果我们为您提供一些关于一些营养健康饮食的知识讲座,您乐于学习吗?

       感谢您的参与和耐心填写问卷。您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。如有任何问题,请联系我们。

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