老年人心理健康与社会支持调查问卷

尊敬的老年同志:您好!

       首先谢谢您抽空填写这份调查表。本研究的目的是为了做一个有关老年人的心理健康调查。此次所获资料纯为学术研究之用，问卷上不留名字，您回答的内容保密。您的回答没有对错之分。我们诚挚邀请您的参与，您宝贵的意见对本研究有很大的帮助和价值。衷心地谢谢您的支持与合作。敬祝身体健康！

一、以下是个人基本资料，请根据您的情况选择相应序号，或在空格处填入资料。

1. 性别
请选择
2. 年龄
3. 受教育程度
4. 婚姻状况
5. 月均收入
6. 收入主要来源
7. 身体状况
8. 您个人在处理日常生活方面
9. 您住进养老院多长时间

二、老年人心理健康量表

请您根据自己半年来通常的实际情况，如实回答下面的题。回答无所谓对或错，不必对每题考虑过多，只要在l，不符合  2，较不符合  3，较符合  4，符合这四种答案中选择适合您情况的等级就可以了，谢谢合作!

10. 我喜欢结交朋友
11. 我的记忆力比同龄人差一些
12. 我常为一些事担忧
13. 我经不起挫折，不能很快振作起来
14. 我的情绪一般不容易变化、波动
15. 我常帮助那些不幸的人
16. 我常常对自己不满意
17. 与同龄人相比，我的朋友是少了些
18. 我感到生活中充满乐趣
19. 我现在常常话到嘴边，一下子又忘了要说什么
20. 我感到生活中令我高兴的事不多
21. 我的心情通常很轻松、愉快
22. 我很难与别人保持亲密关系
23. 我常常感到郁闷，心里不痛快
24. 我有无话不谈的知心朋友
25. 在街上遇到熟人，通常我先主动打招呼
26. 我常常感到紧张，心里不踏实
27. 如果有人需要帮助，我总会主动去做
28. 我常常主动与朋友联络
29. 我对自己的健康状况不太满意
30. 当我遇到困难，总有可信赖的朋友帮助我
31. 我与家人的关系很和谐
32. 我常常感到自己的脑子不如周围同龄人灵活
33. 我经常将心事压在心里，不表现出来但又忘不了
34. 我得了病容易往不好的一面想，总担心治不好
35. 我常常感到孤独、寂寞
36. 我的情绪不容易受外界事件的影响
37. 我感到自己不幸福
38. 我不能像过去一样很好地思考问题
39. 一般我能很快适应新情况
40. 离退休使我感到有点没着没落，无法适应
41. 我常常感到忧伤，心情沉重
42. 我的朋友愿意找我倾诉心事
43. 我有时会突然发脾气，平静下来感到很后悔
44. 我对许多事情都能泰然处之
45. 我的精力比较充沛
46. 别人嘱咐我的事，只要说一遍就能记住
47. 我感到自己常常无法控制情绪
48. 我相信“车到山前必有路"
49. 我常帮助那些不幸的人
50. 即使和家人或朋友在一起，我仍感到孤独
51. 现在我学习新东西的能力和过去差不多
52. 我不太能记住别人的姓名
53. 生活中我有很多感兴趣的事
54. 面对生活中的问题我常常感到无助
55. 我是一个有责任心的人
56. 我感到自己的生活很充实
57. 我对新事物感兴趣
58. 我常常心情愉快
59. 我愿意主动向家人、亲友倾诉烦恼并取得理解和支持
60. 我无法把握好自己的心情
61. 我遇到事情常常能拿定主意
62. 我常为他人做一些力所能及的事
63. 我不容易记住他人的长相
64. 我的朋友愿意找我倾诉心事
65. 我对过去比较熟悉的地方现在常常会找不到
66. 我善解人意
67. 遇到不好的事，我也能想得开
68. 我常为一些事担忧
69. 我有困难，家人会来帮我
70. 子女或朋友能经常来看我，和我聊天
71. 我和家人发生争执，很快就不在意了
72. 我对自己目前的生活感到不满意
73. 离退休后，我的生活圈子缩小了，感到很苦闷
74. 我是一个快乐的人
75. 我有几个经常来往的好朋友
76. 我对自己的经济状况感到满意
77. 我常常无法解决家人之间的矛盾

三、社会支持评定量表

下面的问题是关于您在社会中获得支持的情况的，请您按每个问题的具体要求，根据您的实际情况回答，在相应题号上进行选择。

78. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
79. 近一年以來，您：
80. 您与邻居：
81. 您与朋友：
82. 您从配偶处得到的支持和照顾：
83. 您从父母处得到的支持和照顾：
84. 您从儿女处得到的支持和照顾：
85. 您从兄弟姐妹处得到的支持和照顾：
86. 您从其他家庭成员（如嫂子）处得到的支持和照顾：
87. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有（如有，可多选）：
88.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（如有，可多选）：

89. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
90. 您遇到烦恼时的求助方式：
91. 对于团体(如党团组织、社区、工会等)组织活动，您:
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