南宁市社区老年人自评健康状况
尊敬的参与者:
您好!我们正在进行一项关于老年人自评健康状况及其影响因素的研究,旨在了解分析影响老年人自评健康的主要因素,为提升老年人生活质量提供相关参考。您的参与将对我们的研究具有重要价值,本问卷采用匿名形式,所有信息将严格保密,仅用于科学研究。感谢您抽出宝贵时间完成此问卷!
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
60~69
70~79
80~89
90及以上
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况:
已婚
离异
未婚
丧偶
5. 医保类型:
城镇居民医疗保险
城镇职工医疗保险
未参保
区保
6. 居住类型:
独居
夫妻同住
与配偶子孙同住
其他(保姆、亲朋)
7. 主要经济来源:
养老金
子女支持
劳动收入
政府/亲朋救济
8. 人均月收入:
0~1000
1001~3000
3001~5000
>5000
9. 饮食习惯情况
正常营养搭配
重油重盐
无营养清淡饮食
10. 吸烟情况:
是
否
11. 饮酒情况:
是
否
12. 身体锻炼情况:
经常锻炼
偶尔锻炼
极少锻炼
13. 睡眠情况
良好
一般
较差
14. 是否有焦虑抑郁感:
是
否
15. 是否有孤独寂寞感:
是
否
16. 是否有愉悦感:
是
否
17. 生活满意度:
满意
一般
不满意
18. 患长期 / 慢性疾病情况:
是
否
19. 近两周内主要有哪些不适?
无
胸痛
腹痛
腹泻
头痛
腰腿痛
发烧
咳嗽
心慌/心悸
20. 您认为您的健康状况如何?
良好
一般
较差
21. 亲子关系:
比较亲近
一般亲近
不亲近
无子女
22. 家庭情感支持:
良好
一般
较差
23. 是否有社会交往活动(兴趣团、广场舞、社区活动、与他人社交)
是
否
24. 社会交往活动感觉如何:
良好
一般
较差
25. 是否有社交需求:
是
否
26. 具体社交需求是:
27. 为什么觉得社交情况较差
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