鹤壁市养老院老年人心理健康现状及心理需求调查问卷
您好！我们是鹤壁市民政局委托的鹤壁市心语心理咨询服务中心《鹤壁市民政局关爱老年人心理健康》项目的工作人员，感谢您填写这份问卷，回答关于您的基本情况及需求的问题，您的回答将帮助我们更好的为老年人服务。若本人无法填写，可由我们代为填写。问题没有对错之分，只需根据自己的实际情况填写即可。本次调查的所有数据仅用于数据分析，您提供的任何信息都将进行匿名处理，确保信息不会泄露，感谢您的参与！
一、基本情况
1.您的姓名 （可选填）
2.您的性别?
A.男
B.女
3.您的年龄?
A.60岁以下
B.60-70岁
C.70-80岁
D.80-90岁
E.90岁以上
4.您的文化程度?
A.无学历
B.小学
C.初中
D.高中（中专技校）
E.大专及以上
5.你过往的主要职业类型?
A.行政企事业单位负责人员
B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业服务人员
E农林牧渔人员
F生产运输设备操作人员
G其他
6.您的婚姻状况?
A.已婚（配偶尚在）
B.丧偶
C.离异
D.未婚
7.您的子女状况?
A.无子女
B.有子女已不在
C.有子女，不在身边或不方便
D.有子女，来往较好
8.您入养老院的时间?
A.1年以内
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
9.您的身体状况?
A.健康
B.慢性病
C.自理半自理
D.不能自理
10.您的睡眠状态如何?
A经常失眠
B.偶尔失眠
C.大部分时间失眠
11.您在养老院的生活是否感到孤独、紧张、情绪低落?
A.很少有
B.偶尔有
C.大部分时间有
D绝大部分时间有
12.您怎么解决情绪低落或焦虑问题 ?（多选题）
A.向配偶倾诉
B.向子女倾诉
C.通过文娱活动宣泄
D.什么也不做、生闷气
F.其他（请具体说明）
13.在养老院有没有好朋友?
A.有1个
B.有2个
C.有多个
14.亲友多久来养老院看望自己一次?
A.每周1-2次
B.每月1-2次
C.每季度1-2次
D.每半年1-2次
15.是否愿意参加养老院组织的社交活动?
A.非常愿意
B.一般
C.不愿意
D.看情况
16.您是否对养老院的生活护理及服务感到满意?
A满意
B.大部分满意
C. 不满意
17.您认为养老院环境对你心理健康有多大影响?（多选题）
A.安静舒适的环境有助于放松心情
B.美丽的景观提升心情愉悦感
C.设施齐全的环境让我感到安心
D.热闹的氛围有助于社交互动
E.环境整洁有序对我的心理健康很重要
18.您认为养老院可以如何改善老年人的心理健康状况?（多选题）
A.提供更多的社交活动
B.提供心理健康知识普及
C.加强心理健康服务团队建设
D.创造更温馨舒适的生活环境
E. 鼓励老年人参与健康活动
19.如养老院能链接专业心理老师或机构提供心理健康服务，您有何建议?比如什么内容主题、形式等等
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